Monitoreo de la PIC.

Indicaciones Clínicas:
1. Trauma Craneoencefálico Grave.
2. Trauma Craneal Moderado, que por alguna causa no neurológica es necesario sedar y ventilar.

Indicaciones imaginológicas:
1. Cisternas de la base comprimidas o ausentes
2. Desplazamiento de la línea media de más de 5 mm.
3. Lesiones con efecto de masa (volumen ≥ 25 cc) y signos de herniación cerebral.

El monitoreo debe mantenerse hasta que la misma no haya estado controlada durante al menos 24 horas sin ningún tipo de medidas terapéuticas y ya hayan sido suspendidos los sedantes. Después de los cinco días de monitoreo continuo aumenta el riesgo de colonización bacteriana y sepsis del sistema.

Método:

Se coloca un catéter intracraneal para monitoreo de la PIC en el salón de operaciones, ya sea el caso que se requiera tratamiento quirúrgico para algún tipo de lesión quirúrgica que exista o no.

Para el monitoreo de la PIC se prefiere un catéter intraventricular, ya que a pesar de ser el método más invasivo, con más riesgo de sepsis y hemorragia, sigue siendo hoy en día el estándar de oro sobre el que se crean los nuevos métodos menos invasivos para el monitoreo de la PIC, además permite drenar Líquido Céfalo – Raquídeo (LCR), como manera más rápida y menos tóxica de controlar un episodio de hipertensión intracraneal.

El catéter se coloca a través de un agujero de trépano por delante de la sutura coronal y a nivel de la línea media pupilar en el ventrículo mejor conservado según estudios de tomografía axial computarizada (TAC) previos, prefiriendo siempre que sea posible el hemisferio cerebral no dominante; en los casos que sea imposible la canulación ventricular después de tres intentos de punción en direcciones diferentes se dejará el catéter intraparenquimatoso o subaracnoideo para permitir el monitoreo, estas localizaciones tienen el inconveniente de que no permiten el drenaje de LCR, ni realizar pruebas dinámicas , el otro extremo del catéter se saca por contrabertura a cinco o diez centímetros de la herida del trépano, mediante un túnel subcutáneo para hacer mínimo el riesgo de sepsis, el catéter se llena con solución salina estéril, evitando la presencia de burbujas que amortiguan la onda y se conecta mediante un sistema de tubos estériles a un transductor que convierte esta onda hidráulica en una onda eléctrica que es amplificada por un monitor de signos vitales de terapia intensiva a través del sistema de monitoreo invasivo de presiones de bajo rango y representado en la pantalla en forma de una onda sinusoidal y de un valor numérico.

Información Clínica Obtenida Mediante el Monitoreo de la PIC:

Análisis de los valores numéricos:
1. Monitoreo continuo de la PIC media (Mantener < 20 mm de Hg) 2. Monitoreo continuo de la PPC (Mantener > 60 mm de Hg en adultos y > de 50 mm de Hg en niños).
3. Identificación de ondas de presión de Lundberg

Análisis de la Morfología de la onda:
– Evaluación de Compliance según la morfología de onda, Amplitud o Presión del Pulso del LCR, Índice Pulso-Respiración, Indice Presión del Pulso del LCR/ Presión Arterial, Análisis Espectral de la Morfología de la Onda.
– Estudio dinámicos del LCR: Respuesta Volumen- Presión, Índice Presión-Volumen, Determinación de Compliance, Índice de Formación del LCR, Presión en los senos venosos durales, Índice de Reabsorción del LCR.

Monitoreo de la Oxigenación Cerebral Global:

Como no contamos con Oximetría yugular continua mediante tecnología de fibra óptica, utilizamos un catéter de Abordaje Venoso Profundo convencional, insertado de forma ascendente, con su extremo colocado en el bulbo de la vena yugular interna de drenaje predominante, esta se determinará mediante test de compresión, el cual consiste en comprimir cada yugular por separado, durante períodos de tiempo iguales y ver cual aumenta más la PIC, si no existe diferencia significativa entre uno y otro lado se tomará el lado de lesión predominante, en lesiones difusas con test de compresión negativo, se tomará el lado derecho, por ser estadísticamente, el lado de drenaje predominante, el catéter se mantiene permeable mediante una línea salina heparinizada y la correcta posición de su extremo se verifica con una radiografía cervical lateral donde debe encontrarse el extremo entra la base del cráneo y el borde superior del axis. Las tomas de muestras se realizan seriadamente o cada vez que se sospeche un episodio de desaturación.

El monitoreo se mantendrá al mínimo durante las primeras 48 horas que es el período que con más frecuencia se producen episodios de desaturación.

Variables factibles de ser Monitoreadas: Saturación de Oxihemoglobina venosa yugular, Extracción Cerebral de oxigeno, Diferencia de oxigeno arterio-venosa yugular, Reserva Hemodinámica Cerebral, Tasa Metabólica Cerebral de Consumo de Oxigeno Estimada, Índice de Oxigenación Sistémico – Cerebral, Índice Ventilatorio Sistémico-Cerebral

De no existir condiciones que aumenten el metabolismo y por tanto, la Extracción Cerebral Global de Oxigeno, el monitoreo de estas variables nos pueden dar una idea de las condiciones del FSC global.

Monitoreo Eléctrico cerebral:

El monitoreo de derivaciones del Electroencefalograma de manera continua o intermitentemente, así como los Potenciales evocados multimodales brindan una información valiosa en cuanto a niveles de lesión, pronóstico, así como respuesta a algunas terapéuticas.

Velocidad del Flujo Sanguíneo Cerebral (Doppler Transcraneal):

Permite identificar estados de hiperemia u oligohemia, así como el desarrollo de vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea traumática, puede monitorear parámetros como la autorregulación de presiones.

Carlos Sarduy Ramos, Alexis Culay Pérez, Manuel Sainz de la Peña y Eugenio Casola Crespo son intensivistas en el Hospital Universitario Manuel A. Doménech de Camagüey, Cuba