El grupo Therapeutics Initiative, de la Universidad de British Columbia, analizó en su Therapeutics Letter de julio-diciembre de 2009 las evidencias existentes para el uso de la gabapentina en pacientes con dolor neuropático. Los resultados son totalmente desalentadores. Podéis consultar todo el documento en este enlace, pero reproducimos a continuación sus conclusiones:

1. La promoción engañosa elevó a la gabapentina a la categoría de blockbuster; sin embargo la evidencia científica sugiere que la gabapentina desempeña un papel mínimo en el control del dolor.

2. La gabapentina reduce el dolor neuropático en menos de un punto en una escala del 1-10 y beneficia tan sólo a un 15% de pacientes cuidadosamente seleccionados (NNT=6-8).

3. Una proporción de pacientes sufren daños derivados de su uso (NNT=8)

4. Puede realizarse un test de beneficio/daño tras uno o dos días de tratamiento a dosis bajas (100-900 mg/d)

5. Es improbable que el beneficio aumente con dosis mayores o tratamientos más prolongados

6. Los opioides ofrecen mayor alivio en el dolor neuropático crónico con efectos adversos cualitativamente diferentes

7. Tened particular precaución en pacientes con riesgo de deterioro cognitivo, trastornos del equilibrio, riesgo de caídas, o cuando el edema es indeseable

8. Reevaluad a los pacientes que toman gabapentina al menos cada dos meses. Su corta semivida de eliminación permite valorar nuevamente la relación beneficio/daño suspendiendo el fármaco durante 1-2 días (más en caso de insuficiencia renal)

9. La gabapentina no tiene ningún papel en el dolor nociceptivo agudo

10. Los beneficios y daños de la pregabalina son similares a los de la gabapentina, con mayores costes.

Esta es la evidencia. Pero ¿cuáles son los hechos?. Desde el punto de vista de clínicos de trinchera, hemos visto salir a los pacientes a millares de las Unidades del Dolor con su Neurontin primero y su Lyrica después, al ritmo que la moda y la publicidad del laboratorio marcaban. Pero ¿cuáles son los números? el Observatorio de Uso de Medicamentos de la AEMPS ha estudiado el uso de antiepilépticos en España. Desgraciadamente no han actualizado su análisis después de 2006, pero ya se puede ver en el siguiente gráfico, cómo la gabapentina alcanzaba altura estratosférica mientras la pregabalina entraba en el mercado con ganas de desbancar a su hermana comercial.

Y seguro que la ha desbancado: en el segundo cuatrimestre de 2010 Lyrica es el tercer fármaco más rentable de Pfizer a nivel mundial, con unos beneficios de 762 millones de dólares para la empresa (un 20% mayores que en el mismo periodo de 2010, toma crisis). No está mal para un fármaco con eficacia marginal…

Y no parece escaso desembolso para un Sistema de Salud que anuncia su agotamiento y presagia su transformación. La situación, evidentemente, no es buena, y puede ser aprovechada por los neoconservadores para arrojarnos de cabeza en el fango de la privatización. Afortunadamente es posible leer en algunos medios análisis mejor fundamentados y existen en el mundo soluciones que tal vez deberíamos considerar. En caso contrario podemos encontrarnos dentro de muy poco tiempo en un lugar donde no nos gustará estar. Porque, no lo olvidemos, el caso de la gabapentina o la pregabalina es tan sólo un botón de muestra que se mueve en los límites de la absoluta legalidad. Sin embargo, Pfizer ha tenido que pagar en el pasado cuantiosas sumas por diversas prácticas ilegales de promoción y comercialización de fármacos. En manos de las corporaciones ya estamos.

E independientemente de todo esto no conviene olvidar el meollo de la cuestión: médicos utilizados como marionetas, muchas veces gustosas de su papel. Y pacientes empleados como mercancías en el mejor de los casos, y conejillos de indias en el peor, testigos impotentes de cómo el Mercado se ha hecho dueño de la salud… y de su ausencia.

Novedades farmacoterapéuticas

Destacamos a continuación algunas de las novedades publicadas en los distintos boletines farmacoterapéuticos elaborados en España por Agencias Públicas del Medicamento en relación con fármacos de uso neurológico:

1. La AEMPS, en su boletín mensual del mes de febrero publica la siguiente nota en relación con el Sinemet: “El titular de la autorización de comercialización, laboratorio Merck Sharp & Dohme España (MSD), ha informado a la AEMPS de problemas en el suministro de las distintas presentaciones del medicamento Sinemet por un cambio en el fabricante de principio activo que ha tenido como consecuencia un suministro irregular. De acuerdo con la última información recibida, se ha conseguido normalizar este suministro gracias a haberse desviado a nuestro país unidades de medicamento de otros países de la UE si bien todavía pueden producirse problemas de suministro puntuales en la presentación de Sinemet 25/100 mg PLUS hasta que la situación se normalice por completo a mediados de marzo. Se recuerda que en nuestro país existen actualmente otros medicamentos disponibles con la misma composición que Sinemet 25/100 mg PLUS, intercambiables por el farmacéutico, denominados: carbidopa/levodopa Davur 25/100 mg comprimidos y carbidopa/levodopa Teva 25/100 mg comprimidos.” Conviene estar informados por si viene algún paciente con problemas para encontrar su medicación.

2. El boletín farmacoterapéutico El comprimido, que se publica en Baleares, ha analizado recientemente el valor de la Pregabalina en el dolor neuropático, concluyendo lo siguente: “Los estudios con pregabalina en dolor neuropático periférico han mostrado una eficacia superior a placebo, pero no se han publicado estudios frente a otras alternativas terapéuticas. En el único estudio comparativo -no publicado- se mostró inferior a amitriptilina. Los efectos adversos más frecuentes son mareos y somnolencia, generalmente dosis-dependientes. Su coste es superior a los tratamientos con amitriptilina y gabapentina (treinta y cinco veces y dos veces superior, respectivamente).”

El estudio no publicado al que hacen referencia aparece desglosado en el informe largo que publica la Comisión de Evaluación de Medicamentos de Baleares, y aporta los siguientes números:

3. El Boletín Terapéutico Andaluz dedica su último número a dos temas de interés en Neurología: los usos clínicos de la toxina botulínica y la interacción entre el clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones. Os recomendamos su lectura, ya que son artículos completos y bien fundamentados. Con respecto a la preocupante interacción entre clopidogrel y omeprazol, las conclusiones del BTA no difieren de las que vienen siendo emitidas por las distintas agencias en los últimos meses: “Las evidencias disponibles hasta la fecha resultaban insuficientes para establecer las consecuencias clínicas de la interacción CL con los distintos IBP. No obstante, la FDA ante el resultado de nuevos estudios facilitados por el laboratorio fabricante, considera establecida la interacción con omeprazol, y recomienda evitar la utilización de omeprazol y también de esomeprazol en pacientes tratados con CL. En los pacientes en los que resulta imprescindible la gastroprotección, podría utilizarse un antiulceroso anti H2, distinto de cimetidina, o un antiácido.”