Los últimos años han sido testigos de importantes avances en la farmacoterapia de la epilepsia, con la aparición de un puñado de nuevos medicamentos que amplían de modo muy importante el abanico de posibilidades de tratamiento para nuestros pacientes.

En este contexto, una de las mayores dificultades a las que se enfrenta el médico es elegir entre ese abanico terapéutico el fármaco o la combinación de fármacos más apropiados en cada caso. Cuando uno echa un vistazo a la evidencia científica publicada, sorprende encontrar tan sólo dos estudios que hayan abordado la comparación entre fármacos a fin de determinar cuál es más eficaz y con mejor tolerabilidad. En un mundo en el que la mayoría de los estudios están financiados por la industria farmacéutica es menos importante responder a estas dudas que mantenerse en una cómoda entente cordial entre las grandes multinacionales y sus productos estrella.

Por eso nos ha llamado la atención la publicación, en el último número de Archives of Neurology, de un interesante trabajo de la Universidad de Columbia que estudia retrospectiva y comparativamente la eficacia y tolerabilidad de diez fármacos antiepilépticos empleados en pacientes ancianos con epilepsia.

Previamente Brodie et al habían randomizado a 150 pacientes mayores de 65 años a tratamiento con lamotrigina o carbamacepina, demostrando mejor tolerabilidad para lamotrigina (72% de pacientes seguían con el tratamiento al cabo de 24 semanas, con una dosis media de 100 mg/d) que para carbamacepina (sólo 42% seguían con el tratamiento con una dosis media de 400 mg/d). Por su parte, Rowan et al randomizaron 593 adultos mayores de 60 años a lamotrigina (150 mg/d), gabapentina (1500 mg/d) o carbamacepina (600 mg/d). La carbamacepina mostró la peor tolerabilidad.

El estudio de Arif en Archives of Neurology constituye una revisión retrospectiva de 417 pacientes mayores de 55 años. Se seleccionaron para su comparación fármacos que hubieran sido utilizados en al menos 10 pacientes y se investigó su eficacia y su tasa de abandono al cabo de 12 meses de tratamiento.

Los resultados relativos a mantenimiento del tratamiento se resumen en el gráfico a continuación, mostrando lamotrigina la mejor tasa de continuación a los 12 meses (78.6%), y la oxcarbacepina la peor (23.5%).

En relación con la eficacia, nuevamente la lamotrigina exhibe la mejor tasa de pacientes libres de crisis tras 12 meses (54.1%), seguida de levetiracetam (42.6%), ambos muy alejados de gabapentina (18.5%) y oxcarbacepina (9.4%).

En el subgrupo de pacientes refractarios, nuevamente lamotrigina (47.4%) y levetiracetam (38.9%) muestran los mejores números, con oxcarbacepina (4.3%) a la cola del grupo.

Los autores analizan también la tolerabilidad de los fármacos: globalmente el 29.1% de los pacientes experimentaron algún efecto adverso intolerable. Se resumen en la tabla a continuación:

En resumen, el estudio concluye que lamotrigina y levetiracetam son los fármacos más efectivos y con mejor tasa de continuación de los analizados. El resto de fármacos no muestran diferencias significativas entre ellos, salvo la oxcarbacepina, que es significativamente peor.

El estudio comentado tiene un enorme interés, pero no debe perderse de vista que, por su carácter retrospectivo y observacional está sujeto a multitud de sesgos potenciales. La tasa de mantenimiento del fármaco no es equivalente a tolerabilidad, ni tampoco a eficacia, y puede estar influida por las preferencias de los autores. Todos nosotros tratamos a pacientes en los que mantenemos un fármaco determinado pese a no controlar totalmente su proceso o a experimentar algún efecto adverso tolerable.

Es evidente la necesidad de estudios prospectivos y randomizados que aborden este problema desde una perspectiva más estricta, pero de momento no se vislumbra un horizonte de estas características. Mientras la rentabilidad empresarial siga pesando más que el derecho a la salud, esto es lo que hay.