21/
04/
10

Los últimos años han sido testigos de importantes avances en la farmacoterapia de la epilepsia, con la aparición de un puñado de nuevos medicamentos que amplían de modo muy importante el abanico de posibilidades de tratamiento para nuestros pacientes.
En este contexto, una de las mayores dificultades a las que se enfrenta el médico es elegir entre ese abanico terapéutico el fármaco o la combinación de fármacos más apropiados en cada caso. Cuando uno echa un vistazo a la evidencia científica publicada, sorprende encontrar tan sólo dos estudios que hayan abordado la comparación entre fármacos a fin de determinar cuál es más eficaz y con mejor tolerabilidad. En un mundo en el que la mayoría de los estudios están financiados por la industria farmacéutica es menos importante responder a estas dudas que mantenerse en una cómoda entente cordial entre las grandes multinacionales y sus productos estrella.
Por eso nos ha llamado la atención la publicación, en el último número de Archives of Neurology, de un interesante trabajo de la Universidad de Columbia que estudia retrospectiva y comparativamente la eficacia y tolerabilidad de diez fármacos antiepilépticos empleados en pacientes ancianos con epilepsia.
Previamente Brodie et al habían randomizado a 150 pacientes mayores de 65 años a tratamiento con lamotrigina o carbamacepina, demostrando mejor tolerabilidad para lamotrigina (72% de pacientes seguían con el tratamiento al cabo de 24 semanas, con una dosis media de 100 mg/d) que para carbamacepina (sólo 42% seguían con el tratamiento con una dosis media de 400 mg/d). Por su parte, Rowan et al randomizaron 593 adultos mayores de 60 años a lamotrigina (150 mg/d), gabapentina (1500 mg/d) o carbamacepina (600 mg/d). La carbamacepina mostró la peor tolerabilidad.
El estudio de Arif en Archives of Neurology constituye una revisión retrospectiva de 417 pacientes mayores de 55 años. Se seleccionaron para su comparación fármacos que hubieran sido utilizados en al menos 10 pacientes y se investigó su eficacia y su tasa de abandono al cabo de 12 meses de tratamiento.
Los resultados relativos a mantenimiento del tratamiento se resumen en el gráfico a continuación, mostrando lamotrigina la mejor tasa de continuación a los 12 meses (78.6%), y la oxcarbacepina la peor (23.5%).
En relación con la eficacia, nuevamente la lamotrigina exhibe la mejor tasa de pacientes libres de crisis tras 12 meses (54.1%), seguida de levetiracetam (42.6%), ambos muy alejados de gabapentina (18.5%) y oxcarbacepina (9.4%).
En el subgrupo de pacientes refractarios, nuevamente lamotrigina (47.4%) y levetiracetam (38.9%) muestran los mejores números, con oxcarbacepina (4.3%) a la cola del grupo.
Los autores analizan también la tolerabilidad de los fármacos: globalmente el 29.1% de los pacientes experimentaron algún efecto adverso intolerable. Se resumen en la tabla a continuación:
En resumen, el estudio concluye que lamotrigina y levetiracetam son los fármacos más efectivos y con mejor tasa de continuación de los analizados. El resto de fármacos no muestran diferencias significativas entre ellos, salvo la oxcarbacepina, que es significativamente peor.
El estudio comentado tiene un enorme interés, pero no debe perderse de vista que, por su carácter retrospectivo y observacional está sujeto a multitud de sesgos potenciales. La tasa de mantenimiento del fármaco no es equivalente a tolerabilidad, ni tampoco a eficacia, y puede estar influida por las preferencias de los autores. Todos nosotros tratamos a pacientes en los que mantenemos un fármaco determinado pese a no controlar totalmente su proceso o a experimentar algún efecto adverso tolerable.
Es evidente la necesidad de estudios prospectivos y randomizados que aborden este problema desde una perspectiva más estricta, pero de momento no se vislumbra un horizonte de estas características. Mientras la rentabilidad empresarial siga pesando más que el derecho a la salud, esto es lo que hay.
06/
04/
10

El National Prescribing Centre inglés ha publicado recientemente un exhaustivo análisis sobre los ARA-II y su supuesta supremacía sobre los IECAs que creemos interesante comentar aquí. IECAs y ARA-II, junto con el nuevo inhibidor directo de renina Aliskiren, son los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. La industria farmacéutica ha invertido muchos recursos durante los últimos años, tanto en investigación como en promoción. Sin embargo, el análisis de la evidencia actual no permite situarlos como una alternativa terapéutica superior a los IECAS. Para realizar su análisis el NPC se basa en cuatro parámetros:

Aunque os aconsejamos una lectura reposada del artículo, las conclusiones del estudio son las siguientes:
1. Los IECAs son los fármacos de primera elección cuando se indica un fármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina
2. Los ARA-II son una alternativa a los IECAs cuando se indica un fármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina pero no se toleran los IECAs debido a la tos
3. El tratamiento con la combinación de ambos tiene un papel muy limitado y sólo en indicaciones muy concretas
Con respecto a la ¿temida? tos inducida por los IECAs, su incidencia parece ser muy baja de acuerdo con los estudios revisados. En el artículo que os comentamos lo representan muy gráficamente con la siguiente figura:
¿Y qué está pasando en España? Contemplando el siguiente gráfico, obtenido de un análisis de la aemps sobre uso de antihipertensivos en España 1992-2006, yo diría que vamos justo en dirección contraria. Y eso sin hablar de la desproporción acentuada en lo relativo al gasto farmacéutico que se genera en cada uno de los grupos. Es hora de girar.
16/
02/
10

Nuevo medicamento a examen
Entre los diversos servicios a los profesionales sanitarios que proporciona el Portal de Salud del País Vasco, nos han resultado de gran interés las fichas de Nuevo Medicamento a Examen que vienen publicando desde los inicios de la pasada década. Su propósito es suministrar información objetiva, evaluada, independiente y concisa sobre los nuevos medicamentos comercializados en España. Las evaluaciones son realizadas por el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CENM) de Euskadi, compuesto por profesionales sanitarios del Departamento de Sanidad, de Osakidetza y de la Universidad del País Vasco.
Se trata de fichas breves que intentan responder directamente a los interrogantes que nos planteamos cotidianamente en torno a seguridad, eficacia y aportación que representan los fármacos o presentaciones nuevas con respecto a lo previamente disponible.
En los últimos años han publicado análisis sobre diversos medicamentos de uso neurológico de nueva aparición que podéis consultar en los siguientes vínculos:
Zonisamida
Rotigotina
Rivastigmina en parches
Ropirinol en síndrome de piernas inquietas
Pramipexol en síndrome de piernas inquietas
Pregabalina
Rasagilina
Levodopa/carbidopa/entacapona
Memantina
10/
02/
10

Revisando los primeros boletines farmacoterapéuticos del 2010 nos han llamado la atención algunas recomendaciones en relación con productos de uso habitual en Neurología que ponemos a vuestra disposición:
1. La AEMPS en su informe mensual correspondiente al mes de enero nos recuerda la interacción entre el ácido valproico y los carbapenems. Se trata de una interacción conocida que conlleva una reducción de los niveles plasmáticos del ácido valproico del 60-100%, por lo que puede ser clínicamente muy relevante. La caída de los niveles de valproato se produce al cabo de tan sólo dos días, y los niveles plasmáticos no son útiles para manejar esta interacción.
2. Se ha emitido una nueva nota de la AEMPS sobre el natalizumab y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se constata que el riesgo de desarrollar LMP aumenta a partir de los dos años de tratamiento. Hasta enero de 2010 se han comunicado 31 casos a nivel mundial (entre 60.000 tratados), de los cuales 23 habían recibido la medicación durante más de dos años. En base a todo ello la Agencia emite las siguientes recomendaciones:
Deben seguirse estrictamente las condiciones de uso de Tysabri® establecidas en la ficha técnica del medicamento.
Antes del inicio del tratamiento se debe disponer de una imagen de resonancia magnética como referencia y repetirse anualmente.
Al comenzar el tratamiento es necesario informar a los pacientes sobre el riesgo de LMP y su sintomatología, valorando la conveniencia de continuar el tratamiento en el caso de que este llegue a los dos años de duración.
Debe vigilarse periódicamente la aparición de signos de LMP o de empeoramiento neurológico en los pacientes que reciben Tysabri®. En el caso de aparición de signos de LMP debe interrumpirse el tratamiento vigilar estrechamente la posibilidad de aparición de IRIS, en particular si se realiza intercambio plasmático o inmunoadsorción para eliminar el medicamento.
3. Con respecto al Mysoline, la AEMPS publicó la siguiente información: En los últimos meses se vienen detectando problemas de suministro del medicamento Mysoline 250 mg 100 comp (Nº Reg. 18498, C.N. 656560), único medicamento autorizado que contiene el principio activo PRIMIDONA. Su falta genera un grave problema asistencial y por ello la AEMPS realiza actuaciones para evitar estas situaciones. De las investigaciones realizadas se desprende que se han estado realizando envíos de varios miles de envases a otros países comunitarios. Por ello se ha establecido un sistema de vigilancia de estos envíos antes de que se produzcan e impedirlos si crean un problema de suministro. En estos momentos la situación parece normalizada.
30/
12/
09

A vueltas con la atorvastatina
Desde hace pocas semanas está disponible en el mercado español una versión genérica de atorvastatina, uno de los medicamentos que más dinero ha producido a su fabricante en la historia farmacológica. En España, en 2008, la atorvastatina provocó un desembolso de las arcas públicas de 561,55 millones de euros, con 13.744.120 envases dispensados que si dividimos entre 12 envases anuales nos sale una cantidad de 1.145.233 personas/año tratadas con este medicamento. No está nada mal. Por supuesto, ocupa el primer lugar en coste por principio activo de todos los disponibles (datos tomados del blog El supositorio).
Después de años de disputas sobre las patentes, Pfizer tiene reconocida su patente sobre la atorvastatina cálcica y pendiente de resolución sobre la magnésica. Su desarrollo clínico y comercial siempre ha sido sobre la cálcica. La islandesa Actavis, encontró la forma de obviar el problema y la atorvastina magnésica ha demostrado su bioequivalencia con la atorvastatina cálcica y puede ser sustituida como cualquier otro genérico. El CedimCat (Centro de Información de Medicamentos de Cataluña) tiene publicada una respuesta a esta cuestión en su web, respuesta que reproducimos a continuación
Los medicamentos Cardyl ®, Zarator ® y Prevencor ® (atorvastatina cálcica) disponen de dos genéricos: la atorvastatina cálcica y la atorvastina magnésica. La atorvastatina cálcica está en suspensión cautelar ya que Pfizer está en un litigio con varias compañías productoras de genéricos por violar los derechos de su patente que, alegan, caduca en el año 2011. Por este motivo, no se puede encontrar ninguna atorvastatina cálcica EFG en el mercado. Desde el 1 de Octubre tenemos un segunda EFG de atorvastatina, la atorvastina magnésica que comercializan 5 laboratorios de genéricos diferentes. Según el periódico El Global, el director legal de Pfizer en España, ha precisado que la compañía ha solicitado información tanto a la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) como a la compañía islandesa Actavis, fabricante del producto, además de a las compañías de genéricos que han iniciado la comercialización del producto. Este proceso tiene el objetivo de determinar si pudiera existir una “infracción a la patente de atorvastatina magnésica “que Pfizer tiene solicitada, aunque no concedida todavía.
¿Es la atorvastatina magnésica una EFG del Zarator, Cardyl o Prevencor?
La Ley 29/2006 de Garantias y Uso Racional de los Medicamentos define los medicamentos genéricos como “todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. Las diferentes sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros, complejos o derivados de un principio activo se considerarán un mismo principio activo, a menos que tengan propiedades considerablemente diferentes en cuanto a seguridad y/o eficacia. Las diferentes formas farmacéuticas orales de liberación inmediata se considerarán una misma forma farmacéutica. El solicitante podrá estar exento de presentar los estudios de biodisponibilidad si puede demostrar que el medicamento genérico satisface los criterios pertinentes definidos en las correspondientes directrices detalladas”.
La atorvastatina magnésica EFG ha sido aprobada por la AEMPS y ha demostrado su bioequivalencia con el principio activo original.
¿Qué entendemos por bioequivalencia cuando hablamos de genéricos?
Se considera que dos medicamentos son bioequivalentes cuando alcanzan concentraciones plasmáticas del principio activo original tan similares que se puede esperar que su efectos clínicos sean los mismos. Esto se comprueba en ensayos clínicos controlados donde se administra el medicamento en voluntarios sanos, se comparan sus efectos farmacocinéticos y se estudia si estadísticamente existen diferencias significativas entre ambos [INFAC_2007].
¿Se puede sustituir atorvastatina cálcica para la atorvastatina magnésica?
La atorvastatina magnésica ya está a la venta en las farmacias, es considerada una EFG de atorvastatina cálcica y en cuanto a la sustitución se comporta como cualquier otro genérico.
Conclusión
A pesar de no tener la misma sal, la atorvastatina magnésica es una EFG de la atorvastatina cálcica. Según la Ley de Garantias y Uso Racional de los Medicamentos: Las diferentes sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros, complejos o derivados de un principio activo se considerarán un mismo principio activo, a menos que tengan propiedades considerablemente diferentes en cuanto a seguridad y/o eficacia.
La atorvastina magnésica ha demostrado su bioequivalencia en ensayos clínicos y ha sido aprobada por la AEMPS. La actitud ante la atorvastatina magnésica debe ser la misma que con cualquier otro genérico.
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