Los últimos años han sido testigos de importantes avances en la farmacoterapia de la epilepsia, con la aparición de un puñado de nuevos medicamentos que amplían de modo muy importante el abanico de posibilidades de tratamiento para nuestros pacientes.

En este contexto, una de las mayores dificultades a las que se enfrenta el médico es elegir entre ese abanico terapéutico el fármaco o la combinación de fármacos más apropiados en cada caso. Cuando uno echa un vistazo a la evidencia científica publicada, sorprende encontrar tan sólo dos estudios que hayan abordado la comparación entre fármacos a fin de determinar cuál es más eficaz y con mejor tolerabilidad. En un mundo en el que la mayoría de los estudios están financiados por la industria farmacéutica es menos importante responder a estas dudas que mantenerse en una cómoda entente cordial entre las grandes multinacionales y sus productos estrella.

Por eso nos ha llamado la atención la publicación, en el último número de Archives of Neurology, de un interesante trabajo de la Universidad de Columbia que estudia retrospectiva y comparativamente la eficacia y tolerabilidad de diez fármacos antiepilépticos empleados en pacientes ancianos con epilepsia.

Previamente Brodie et al habían randomizado a 150 pacientes mayores de 65 años a tratamiento con lamotrigina o carbamacepina, demostrando mejor tolerabilidad para lamotrigina (72% de pacientes seguían con el tratamiento al cabo de 24 semanas, con una dosis media de 100 mg/d) que para carbamacepina (sólo 42% seguían con el tratamiento con una dosis media de 400 mg/d). Por su parte, Rowan et al randomizaron 593 adultos mayores de 60 años a lamotrigina (150 mg/d), gabapentina (1500 mg/d) o carbamacepina (600 mg/d). La carbamacepina mostró la peor tolerabilidad.

El estudio de Arif en Archives of Neurology constituye una revisión retrospectiva de 417 pacientes mayores de 55 años. Se seleccionaron para su comparación fármacos que hubieran sido utilizados en al menos 10 pacientes y se investigó su eficacia y su tasa de abandono al cabo de 12 meses de tratamiento.

Los resultados relativos a mantenimiento del tratamiento se resumen en el gráfico a continuación, mostrando lamotrigina la mejor tasa de continuación a los 12 meses (78.6%), y la oxcarbacepina la peor (23.5%).

En relación con la eficacia, nuevamente la lamotrigina exhibe la mejor tasa de pacientes libres de crisis tras 12 meses (54.1%), seguida de levetiracetam (42.6%), ambos muy alejados de gabapentina (18.5%) y oxcarbacepina (9.4%).

En el subgrupo de pacientes refractarios, nuevamente lamotrigina (47.4%) y levetiracetam (38.9%) muestran los mejores números, con oxcarbacepina (4.3%) a la cola del grupo.

Los autores analizan también la tolerabilidad de los fármacos: globalmente el 29.1% de los pacientes experimentaron algún efecto adverso intolerable. Se resumen en la tabla a continuación:

En resumen, el estudio concluye que lamotrigina y levetiracetam son los fármacos más efectivos y con mejor tasa de continuación de los analizados. El resto de fármacos no muestran diferencias significativas entre ellos, salvo la oxcarbacepina, que es significativamente peor.

El estudio comentado tiene un enorme interés, pero no debe perderse de vista que, por su carácter retrospectivo y observacional está sujeto a multitud de sesgos potenciales. La tasa de mantenimiento del fármaco no es equivalente a tolerabilidad, ni tampoco a eficacia, y puede estar influida por las preferencias de los autores. Todos nosotros tratamos a pacientes en los que mantenemos un fármaco determinado pese a no controlar totalmente su proceso o a experimentar algún efecto adverso tolerable.

Es evidente la necesidad de estudios prospectivos y randomizados que aborden este problema desde una perspectiva más estricta, pero de momento no se vislumbra un horizonte de estas características. Mientras la rentabilidad empresarial siga pesando más que el derecho a la salud, esto es lo que hay.

Motivos de consulta en Neurologia

En el número de junio de la revista Neurología (Neurología 2009; 24(5): 309-314) apareció publicado un interesante artículo de nuestro compañero Ignacio Casado, neurólogo del Hospital de Cabueñes, titulado “Análisis de los motivos de consulta en una consulta de Neurología de área en Asturias”. Este artículo viene a engrosar la literatura en torno a la asistencia neurológica ambulatoria en nuestro país, con la particularidad de constituir el primer trabajo de esta naturaleza realizado en la Comunidad Asturiana. Hemos leído el artículo con enorme interés, ya que constituye una radiografía precisa de las características de la demanda neurológica en nuestro ambiente, algo de enorme valor a la hora de llevar a cabo una planificación adecuada de la asistencia.

Neurobsesion se ha puesto en contacto con el Dr. Casado para comentar su trabajo y resolver algunas dudas.

Neurobsesion (NO): En primer lugar nuestras más sinceras felicitaciones por tu trabajo. Nos ha resultado muy estimulante y muy ilustrativo respecto al contexto en el que tenemos que desarrollar nuestro trabajo.
Nacho Casado (NC): Muchas gracias, me alegro de haber sido capaz de dar a conocer un poco nuestra realidad cotidiana, ese era el objetivo.

NO: Llama la atención en tu trabajo la elevada proporción de patología no neurológica, particularmente entre los menores de 65 años (en este grupo representa el segundo motivo de consulta). ¿Qué entidades has agrupado bajo ese epígrafe?
NC: Muchas. No sé si nos pasa a todos los neurólogos pero, por lo menos para mi, resulta frecuente encontrar numerosas peticiones de consulta por distimias o problemas del estado anímico y por sintomatología variada y polimorfa que no corresponde a ninguna entidad nosólogica concreta dentro de lo que es el ámbito de la Neurología. Síncopes, o por patología ósteo-articular, sólo por poner unos ejemplos habituales.

NO: La demanda creciente de atención por parte de los pacientes con Deterioro Cognitivo es una constante en todos los estudios publicados últimamente. ¿Crees que el seguimiento posterior de estos pacientes debería hacerse siempre en una consulta especializada?
NC: en líneas generales sí, siempre que se trate de un deterioro cognitivo real. Me explico, es sabido que los pacientes que consultan por deterioro cognitivo, aunque en un primer momento no cumplan criterios de una demencia establecida, tienen mayor riesgo que la población general de acabar sufriendo la misma. Ni siquiera las cosas están claras en la llamadas “peudodemencias depresivas” pues se sabe que siguiendo en el tiempo a este grupo de enfermos, la incidencia de una demencia propiamente dicha es también mayor que en la población general.

NO: ¿A qué atribuyes la elevada proporción de altas directas tras una única visita detectadas en tu trabajo (que prácticamente dobla las cifras de otros estudios)? ¿Has comprobado si este hecho conlleva un mayor porcentaje de rebote desde el Centro de Salud nuevamente en forma de primeras consultas?
NC: Los motivos son varios. El fundamental, que la Consulta en la que se desarrolló el trabajo inicialmente se estableció con una filosofía de “consulta de alta resolución” (si es que este concepto cabe en la Neurología, lo cual es opinable), pero también la elevada frecuencia de consultas por patología considerada finalmente como “no neurológica” que antes comentábamos. Respondiendo a la segunda pregunta, no tengo los números concretos pero creo que sí, es decir, probablemente existe ese fenómeno rebote, si bien, me da la sensación que en menor cuantía de lo que yo mismo esperaba. Insisto, son impresiones, no tengo los números para especificarlo con exactitud.

NO: En tu trabajo mencionas el concepto “neurólogo de cabecera”, propuesto recientemente por algunos autores. ¿En qué consistiría?
NC: Creo que los neurólogos somos bastante “paternalistas” en general. Me explico, bien sea por lo extensa que es la especialidad en sí, bien por lo “difusa” o engañosa que puede ser la enfermedad neurológica en sus comienzos, nos cuesta mucho decirle a un paciente “lo suyo no es un problema propiamente neurológico” o, en caso de que el enfermo sí tenga un problema de nuestro ámbito pero esté bien controlado, darle el alta definitiva y/o dejarlo al cuidado de su Médico de Atención Primaria. Muchas veces nos acabamos convirtiendo en el médico de referencia para el paciente o para su familia, ya no solamente para los problemas directamente relacionados con su patología neurológica sino como su “médico general”.

NO: ¿No crees que parte de la creciente demanda de atención neurológica se solucionaría estableciendo unos protocolos de colaboración más estrechos con los Centros de Salud?
NC: Sin duda. Lo difícil es cómo hacerlo cuando los Médicos de Atención Primaria tienen que ver diariamente un número de pacientes en muchos casos totalmente inasumible. Yo he tenido la oportunidad de trabajar en otras Comunidades Autónomas donde se habían puesto en marcha este tipo de protocolos y finalmente fracasaron fundamentalmente por este motivo.

NO: ¿Tiene el Hospital de Cabueñes alguna línea de trabajo en este sentido?
NC: Hasta donde yo sé, por el momento no, pero es un reto interesante sin duda.

Nuevas guías para el tratamiento de la ELA

La Academia Americana de Neurología acaba de publicar una actualización de sus Practice Parameter para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica. Su mensaje central es que, aunque la ELA no tiene cura, se puede hacer mucho para mejorar la calidad de vida de pacientes y cuidadores, y para alargar la supervivencia.

Tras revisar los estudios publicados entre 1998 y 2007, los autores constatan que las mejores evidencias se asocian con el uso de la ventilación no invasiva, la PEG y el riluzole. La prolongación de la esperanza de vida con riluzole en estudios controlados con placebo es de 2-3 meses. La ventilación no invasiva o la PEG prolongan la supervivencia aproximadamente seis meses.

Los autores recomiendan que los pacientes sean tratados por equipos multidisciplinares. También recomiendan el uso de toxina botulínica para el tratamiento de la sialorrea refractaria, añadiendo que podría considerarse el uso de bajas dosis de radioterapia sobre las glándulas salivares.

Finalmente los autores recomiendan el uso de dextrometorfano y quinidina para el afecto pseudobulbar.

Las nuevas guías se pueden consultar aquí: (1) (2)