El Ministerio de Sanidad de España acaba de dar luz verde al uso de Dabigatrán para la prevención de fenómenos embólicos en pacientes con fibrilación auricular. Se trata del primer medicamento de una serie de nuevos anticoagulantes que aparecerán en los próximos meses y, sin duda, constituye un acontecimiento largamente esperado. El viejo Sintrom arrastra cincuenta años de historia, y es uno de los medicamentos que ha generado reacciones más encontradas.

La plaga de la fibrilación auricular, una enfermedad de prevalencia creciente en las personas de mayor edad, ha llenado los hospitales de ictus embólicos y la sociedad de pacientes discapacitados. Por otro lado los médicos han visto en su principal remedio, la anticoagulación oral, un arma de doble filo y de difícil manejo, capaz de proteger a sus pacientes pero también de producirles daños muy importantes en forma de hemorragias, sobre todo digestivas o cerebrales. Tal vez por eso, y a pesar de proporcionar un beneficio neto incontrovertible al grueso de los pacientes, la anticoagulación oral ha sido ampliamente infrautilizada.

Durante años hemos esperado una alternativa, un fármaco nuevo con menor riesgo de sangrado, que nos permitiera anticoagular con mayor seguridad a quienes tienen un alto riesgo hemorrágico (los que ya han sangrado, los que se caen, los que se controlan mal con el Sintrom) y proteger en mayor medida a todos. Y los pacientes han anhelado una alternativa que les permitiera liberarse del yugo del control analítico periódico (en el mejor de los casos mensual, a veces mucho más frecuente) y de la pesadez de las infinitas interacciones.

Cuando se presentó el estudio RE-LY en el Congreso Europeo de Cardiología de 2009 los medios de comunicación nos hicieron saber de modo masivo que la solución había llegado. Faltaba una camino largo por recorrer pero era tan sólo cuestión de tiempo. Agencia Europea del Medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad. La crisis económica vino a entorpecer aún más la autorización de un fármaco que multiplicará por seis el precio del viejo Sintrom.

El día doce de octubre una nota del Ministerio de Sanidad anunciaba la financiación pública del Dabigatrán (entre otros) y lo celebraba afirmando que, “de este modo, los pacientes podrían ganar en comodidad”. El próximo día siete de noviembre estará en la calle con las dos dosis admitidas y con los precios actualizados.

Y ahora que nos vamos a enfrentar a la responsabilidad de recetarlo, de recomendarlo a quien no estaba anticoagulado, tal vez de cambiarlo a quien ya tomaba Sintrom, neurObsesion se ha planteado seis preguntas y ha buscado seis respuestas para ayudar a todos a hacerlo bien. Ahí van.

PREGUNTA 1: ¿QUÉ ES EL DABIGATRÁN?

RESPUESTA

Aunque parezca una perogrullada el Dabigatrán es un anticoagulante, o sea hace que la sangre se coagule con más dificultades, y esto lleva consigo, inexcusablemente, un riesgo hemorrágico. Una de sus principales ventajas parece ser un riesgo hemorrágico inferior al que presentaba el Sintrom. ¿Podemos entonces dárselo a esos pacientes inestables que se caen al suelo cada dos por tres, a los que tienen alto riesgo hemorrágico por cualquier motivo, a quienes eran excluidos hasta ahora de la posibilidad de anticoagulación? Para encontrar la respuesta vayamos a los datos disponibles, los del estudio RE-LY. En esta tabla podéis ver los riesgos hemorrágicos de warfarina y dabigatrán.

Por poner un ejemplo, el riesgo de ictus hemorrágico es de 0.38% anual con Sintrom y 0.10% con Dabigatrán, o sea que se consigue una disminución absoluta del 0.28% de riesgo de hemorragia cerebral al usar Dabigatrán en lugar de Sintrom. El riesgo no baja un 30 ni un 50%, sino un 0.28%. O sea que es preciso tratar con Dabigatrán en lugar de Sintrom a 477 pacientes para evitar un ictus hemorrágico. ¿Y esto es estadísticamente significativo? Por supuesto. Pero ¿es clínicamente relevante? No lo creo. ¿Tratarías con mayor confianza a tus pacientes con alto riesgo hemorrágico con Dabigatrán? Con estos datos, yo no.

PREGUNTA 2: ¿CÓMO ES SU FARMACOCINÉTICA?

RESPUESTA

Dabigatrán es un fármaco de eliminación renal (el 80% se elimina sin cambios por la orina). Logra su máximo efecto anticoagulante de una a tres horas tras ser ingerido y tiene una vida media de 12-24 horas si la función renal es normal. Si el paciente padece una insuficiencia renal su vida media aumenta y sus niveles hemáticos también, por lo que se contraindica su uso si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/h.

Dabigatrán no se metaboliza (ni induce) al citocromo P450, por lo que sus interacciones son menores que las del Sintrom.

PREGUNTA 3: ENTONCES, ¿NO HAY QUE PREOCUPARSE POR LAS INTERACCIONES?

RESPUESTA

Desgraciadamente sí. El Dabigatrán Exilato es un sustrato del transportador de eflujo gp-P, por lo que todos aquellos fármacos que actúen sobre ese transportador pueden aumentar (inhibidores) o disminuir (inductores) las concentraciones plasmáticas de dabigatrán. Por ello están contraindicados el KETOCONAZOL, CICLOSPORINA, ITRACONAZOL Y TACROLIMUS, y se aconseja precaución (¿?) cuando se usa AMIODARONA, QUINIDINA O VERAPAMILO. Todos ellos aumentarían los niveles plasmáticos de Dabigatrán. Y al contrario, se deben evitar porque disminuirían sus niveles plasmáticos, la RIFAMPICINA, la HIERBA DE SAN JUAN, CARBAMACEPINA O FENITOÍNA.

En realidad se describen interacciones de mayor o menor importancia con 275 fármacos distintos, que podéis consultas aquí.

Esta tabla pormenoriza los más relevantes:

PREGUNTA 4: Y, ADEMÁS DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL GRAVE, ¿HAY OTROS CON MAYOR RIESGO HEMORRÁGICO?

RESPUESTA

Pues sí. Se reconoce un mayor riesgo hemorrágico con Dabigatrán en los siguientes grupos de pacientes:
1. Mayores de 75 años
2. Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min)
3. Bajo peso corporal (<50 kg) 4. Pacientes a tratamiento con AAS, AINES o Clopidogrel 5. Procesos cerebrales o sistémicos que de por sí conllevan riesgo hemorrágico: trastornos de la coagulación, trombopenia, hemorragia digestiva reciente, biospia o trauma mayor recientes, hemorragia intracraneal reciente, endocarditis bacteriana...

Como veis son muchos. Se aconseja precaución en todos ellos, pero nadie sabe cuál es la precaución que hay que tener, pues se desconoce cuánto es el incremento del riesgo hemorrágico. Mientras se conocen nuevos datos y a la luz de las alertas que llegan desde otros países, lo mejor, a nuestro juicio, sería evitar el Dabigatrán en estos pacientes.

PREGUNTA 5: Y SI EL PACIENTE SANGRA ¿QUÉ SE DEBE HACER?

RESPUESTA

Probablemente este sea el aspecto más oscuro del nuevo fármaco. No existen respuestas a esta pregunta. Los expertos ponen encima de la mesa todos los remedios que han empleado en el tratamiento de hemorragias por otros anticoagulantes o por enfermedades hematológicas: plasma fresco congelado, complejo protrombínico, factor VII recombinante, hemodiálisis,… Lo cierto es que se desconoce como antagonizar un fármaco que no tiene antídoto. Algunos grupos han propuesto protocolos, más posibilistas que realistas, pero todo es especulativo. A partir del día 7 de noviembre llegarán los primeros sangrantes y no sabremos qué hacer.

A continuación podéis ver un breve vídeo de la estupenda web hqmeded que intenta dar una respuesta a este grave interrogante. Si vais con prisa, debajo podéis ver el protocolo que proponen.

PREGUNTA 6: ¿EXISTE ALGÚN GRUPO DE PACIENTES QUE PUEDA BENEFICIARSE MÁS DEL TRATAMIENTO CON DABIGATRÁN?

RESPUESTA

El análisis pormenorizado del estudio RE-LY revela un grupo de pacientes que pueden beneficiarse menos. En un análisis de subgrupos que publicó la revista Lancet se pone de manifiesto que gran parte de los beneficios de Dabigatrán (eventos vasculares, eventos no hemorrágicos, tasa de mortalidad) desaparecen si el control del INR en los tratados con Sintrom es adecuado. Y no hay duda de que dicho control es plenamente optimizable. A continuación tenéis un gráfico con el porcentaje de tiempo que los pacientes se mantenían en un rango terapéutico en cada país donde se realizó el estudio RE-LY

Como podéis ver España se encuentra hacia la mitad de la tabla, aún 10 puntos por debajo de Suecia, que la encabeza. Hay mucho margen de mejora.

Teniendo en cuenta estos datos la Oficina del Medicamento de Extremadura ha publicado la primera evaluación de Dabigatrán en nuestro país. Sus recomendaciones, basadas en el sistema de evaluación GRADE, se recogen a la derecha.

Las noticias publicadas en la prensa general tras el último Congreso Nacional de Cardiología sugieren que estos mismos podrían ser los criterios admitidos para la indicación de Dabigatrán en España, al menos en una primera fase.

Y eso es todo. Que sirva como nuestra modesta contribución a la celebración del Día Mundial del Ictus, que es hoy. Por cierto, si esta noche tenéis insomnio no estaría mal que le echarais una ojeada a los comentarios acerca del estudio RE-LY del grupo Therapeutics Initiative. Dan para mucho más que un post.

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“Ojalá que estemos todos, que estemos muchos el 15 de octubre, celebrando el sagrado derecho a la indignación, que es la prueba de que estamos de veras vivos y de que somos dignos“. Eduardo Galeano

Bas Bloem es un neurólogo holandés, director médico del Parkinson Centre Nijmegen y presidente de la International Society for Postural and Gait Research. Pero no hablaremos hoy de él por sus indudables logros en el terreno científico. El Dr. Bloem es además un gran interesado en cambiar los paradigmas que rigen la relación médico-paciente, en eliminar, no sólo figuradamente, la mesa de escritorio que nos separa de los pacientes y entablar una relación más cercana, de igual a igual. Ese interés en una medicina participativa le llevó a crear, en colaboración con su colega y amigo Marten Munneke, ParkinsonNet, una red de profesionales involucrados en el cuidado de pacientes con enfermedades extrapiramidales, alrededor de unos cuantos hospitales comunitarios de Holanda.

Hace unos meses, en el contexto de las TED talks organizadas en la ciudad de Maastricht, Bloem fue invitado a dar una charla para explicar su visión de la relación médico-paciente, que os traemos hoy subtitulada en español. De verdad que merece la pena. Como aconsejaban los grandes cineastas clásicos para la estructura de sus películas, la charla comienza con una explosión y después va creciendo en intensidad. Ver a Bloem bajarse del pedestal (literalmente) es un espectáculo.

Y si la charla despierta vuestro entusiasmo, o al menos vuestra curiosidad, aquí va la entrevista que le hicieron al terminar:

Muchas gracias a Santiago Mola por darnos a conocer el vídeo de Bas Bloem.

Visto en el diario ABC de Madrid, allá por los años treinta del siglo XX

Si tus series habituales te han abandonado y el vacío que ha dejado Perdidos no te deja llevar una vida normal tenemos lo que necesitas: series británicas. Si, son más cortas que las americanas y la gente es un poco más fea y con los dientes más amarillos, pero a cambio pasaréis alguno de los mejores ratos televisivos de los últimos años. Ya habíamos hablado en neurobsesion de la primera temporada de Luther (ya está disponible la segunda) y de la miniserie Red Riding, dos de las mejores series del 2010 y 2009 respectivamente. Hoy os traemos tres recomendaciones que no podéis dejar pasar:

THe Hour

El Gobierno decide entrar en una guerra en Oriente Medio llevado por intereses económicos. Apelando al patriotismo intenta controlar cualquier mensaje crítico lanzado desde la prensa, no vaya a ser que alguien ponga en evidencia los verdaderos motivos de una invasión de un país que está a miles de kilómetros de las tierras inglesas. A pesar de sus esfuerzos la gente sale a la calle a pedir explicaciones a un régimen que se desgasta día a día, quedando acorralado por sus propias mentiras.

Cualquiera pensaría que esta es otra historia sobre el Gobierno de Tony Blair y la Guerra de Irak, pero nada más lejos de la realidad. The Hour está exquisitamente ambientada en el Londres de los años 50, con un trabajo de diseño que recuerda de manera inevitable a Mad Men (que se desarrolla tan sólo unos años después). La Guerra de la que hablamos es la crisis de Suez, una guerra en la que Francia e Inglaterra se juntaron a Israel para evitar que Egipto nacionalizara el Canal de Suez. Rusia y Estados Unidos ejercieron presiones en cada bando para terminar el conflicto y los galos y británicos tuvieron que volver a sus casas sin conseguir el premio gordo y con la certeza de que ya no eran los reyes de la pista.

Durante el inicio de esta crisis internacional comienza la andadura de un nuevo programa televisivo de noticias y opinión en la BBC: The Hour. Bajo la dirección de una joven muy prometedora, Bel Rowley, dos hombres antagónicos intentarán cada semana llevar a las televisiones de Inglaterra una visión imparcial de la actualidad británica e internacional. Por una lado está el presentador Hector Madden, encantador héroe de guerra al que interpreta Dominic West (McNulty en The Wire), de familia acomodada y bien relacionado con el entorno del primer ministro Anthony Eden. Por el otro está Freddie Lyon, un joven periodista de gran talento que aspira a presentar el programa en el que trabaja. Es un periodista hecho a si mismo, con tendencias antisistema y un discurso sin filtros que le meterá en problemas en más de una ocasión. Sin embargo parece estar más interesado en investigar el misterioso suicidio de una amiga de la infancia que en retransmitir la invasión de Egipto. Espías, periodistas, políticos, mensajes ocultos, mansiones victorianas y el Londres de los 50 se mezclan en un cóctel muy interesante que sólo tiene 6 capítulos de una hora cada uno. Muy recomendable si te gustaron The Wire, Rubicon y Mad Men.

Sherlock

Aunque se emitió en 2010 nuestra otra propuesta británica para este otoño es la última adaptación del personaje de Sir Arthur Conan Doyle para la pequeña pantalla. En un movimiento muy arriesgado los creadores decidieron cargarse la ambientación victoriana del Londres de finales del siglo XIX para presentarnos un Sherlock Holmes del siglo XXI, navegando por internet con su BlackBerry y a un Dr. Watson recién llegado de la guerra de Afganistán (eso al menos sigue igual que en la original). A pesar de que cualquier aficionado a la obra del detective británico torcería el gesto ante semejante herejía, lo cierto es que la adaptación de Steven Moffat y Mark Gatiss es posiblemente la más cercana a las novelas y relatos de Doyle. Es una serie muy corta, con solamente 3 capítulos de una hora en los que va saltando de intriga a la comedia con un ritmo frenético.

Benedict Cumberchant hace una interpretación del detective que os dejará hipnotizados. Con una arrogancia natural, ese aspecto de lord inglés y una voz de locutor de radio consigue un Sherlock Holmes que desborda inteligencia e imaginación. A la vez destila una tremenda sociopatía que le hace disfrutar con cada crimen como un niño pequeño disfruta de sus juguetes. El Dr Watson es Martin Freeman, a quien quizá recordéis de Love Actually (ahí llevaba menos ropa) y que pronto será Bilbo Bolsón en el Hobbit. Con mucha discreción aporta una actuación a la altura de la de Cumberchant. La serie nos pone en su punto de vista desde el inicio así que iremos conociendo a Sherlock a medida que Watson va descubriendo al famoso investigador. Si le dejáis entrar en vuestras casas no podréis parar hasta conocer a Moriarty en el último episodio. Lo único malo es que no habrá nuevos capítulos hasta el 2012.

The Shadow Line

En la Wikipedia dicen que el récord mundial de aguantar la respiración lo tiene un francés con una marca de 11 minutos y medio. Eso no me parece nada en comparación con el tiempo que he estado sin respirar viendo The Shadow Line: 420 minutos. La serie británica comienza en el asiento de atrás de un coche. Harvey Wratten acaba de salir de la cárcel y su cadáver descansa con dos herida de bala en la cabeza. La banda de narcotraficantes que lideraba se desmorona y Joseph Blade, un tranquilo contable que llevaba la tapadera legal del cártel, se encuentra en el papel del nuevo jefe de la banda. El amnésico inspector de policía Jonah Gabriel, casi recuperado de un disparo en la cabeza sufrido en una emboscada en la que muere su compañero, se hace cargo de una investigación en la que nada ni nadie es lo que parece.

Los dos bandos se lanzan a investigar el rompecabezas de la muerte de Wratten, siguiendo una delgada línea entre el bien y el mal. A ellos se une un tercer bando representado por el inquietante hombre de la gabardina y el sombrero: Gatehouse.

Con una atmósfera densa y oscura que recuerda a Red Riding, unas actuaciones sobresalientes de todo el reparto (el trabajo de Stephen Rea pone los pelos de punta) y una trama compleja donde el suspense, la tensión y las sorpresas ganan la partida a la acción Made in Hollywood, The Shadow Line ha conseguido algunas de las mejores críticas de la prensa inglesa en muchos años. La serie consta de 7 capítulos de una hora cada uno, y aunque apenas tiene música (creo que es la serie más silenciosa que he visto) la canción de la cabecera vale por una banda sonora entera: Pause, de la Australiana Emily Barker. En resumen: muy recomendable a los amantes de la (tele)novela negra.

P.D: ¿y cómo consigo yo estas joyas? Pues tienes varias opciones: Fnac tiene de oferta Sherlock por 25€ (son muy espléndidos ellos). The Hour y The Shadow line todavía no están disponibles, pero si tenéis iTunes podéis cambiar el pais del iTunes Store y comprarlas en la UK store por dos pounds por capítulo. No tendréis subtítulos, no. ¿La calidad? Normalita. Ya, ya lo se. Bueno, es lo que hay. No, eso está prohibido. Si, ya se que puedes verlo en buena calidad y que además le puedes poner subtítulos. No, difícil no es. Vale, déjalo, que te sulfuras. Vete quitándote esa opción de la cabeza o acabarás en las mazmorras. Estás avisado.

Hace algo más de 13 años Sergey Bin y su amigo Larry Page se tomaban unos días de descanso para ir al festival del Hombre Quemado en el desierto de Nevada. Los dos acababan de fundar su propia empresa, y decidieron colgar un cartel que avisara a los clientes que sus dueños estaban de vacaciones. La cuestión era que la empresa que acababan de fundar era Google, y lo que colgaron fue simplemente una versión diferente de su logo con el símbolo del “Burning Man” mientras los dos jefes estaban de vacaciones.

La costumbre de modificar el logotipo de Google en vacaciones se extendió en la empresa del buscador para celebrar también aniversarios, fiestas nacionales, eventos deportivos… Lo que en un principio era una sencilla modificación de las letras del logotipo pasó a ser con los años algo muchó más elaborado, con fantásticas animaciones y en algunos casos con funciones interactivas. Estas cabeceras personalizadas se llaman Doodles (algo así como garabatos) y una vez que el día llega a su fin son retiradas, pero podrás encontrarlas aquí: Google Doodles

Hoy Google le dedica a Freddy Mercury su página principal con un vídeo musical que celebra el 65 aniversario de su nacimiento. Si eres un fan de Queen sólo tienes que ir a Google.com y pulsar en el botón de Play dibujado en el logotipo. De todas formas te dejamos el vídeo en Youtube:

International Conference on Intracranial Atherosclerosis

Hasta hace pocos años las estenosis de las grandes arterias intracraneales eran un hallazgo infrecuente y su papel etiológico en el desencadenamiento de los ictus isquémicos era considerado anecdótico, al menos en Occidente. En la última década, y gracias a los avances en las técnicas diagnósticas, el panorama ha cambiado radicalmente. Hoy mismo al menos cuatro de los veinte pacientes con ictus ingresados en la planta de Neurología de nuestro hospital tienen estenosis de alto grado de las arterias intracraneales. Globalmente, entre el 5 y el 10% de los ictus de nuestros pacientes se deben a esta patología.

Nos encontramos por tanto ante una entidad de extraordinario interés, cuyo manejo es objeto de controversia. Nuestro compañero Juan Arenillas, que trabaja en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid es una de las personas que más ha contribuido al conocimiento sobre esta entidad. Este año ha conseguido organizar el 5º Congreso Internacional sobre Aterosclerosis Intracraneal en su ciudad, y el programa es simplemente extraordinario. Durante los días 4 al 6 de octubre los mayores expertos mundiales discutirán en Valladolid los últimos avances en el conocimiento de la Aterosclerosis Intracraneal. Se tratarán aspectos epidemiológicos, se revisará el papel diagnóstico de los ultrasonidos y se discutirán los últimos avances en la investigación básica y en el tratamiento.

Toda la información está disponible en la página web del congreso: ICAS 2011