Angioplastia carotídea: una historia inacabada

El Doctor Alberto Gil-Peralta, Jefe de Sección del Servicio de Neurología del Hospital Vírgen del Rocío de Sevilla, presentó en la reunión de la SEN de Noviembre del 2009, en Conferencia Plenaria, su charla “Angioplastia Carotídea: una historia inacabada.” En ella hace una revisión histórica del procedimiento, así como una excelente explicación del panorama actual en la terapéutica carotídea. Hace hincapié en la auditación de los resultados de los equipos quirúrgicos e intervencionistas, en la individualización de las decisiones terapéuticas, en el futuro esperanzador de la técnica percutánea, en su papel estimulador de la investigación, y en el papel coordinador del neurólogo dentro de un equipo multidisciplinar. Desde Neurobsesión queremos agradecerle al Doctor Gil-Peralta que nos enviara sus diapositivas y la transcripción, para poder colgar la conferencia en esta página.

Hay hombres que luchan un día y son buenos
Hay otros que luchan un año y son mejores
Hay quienes luchan muchos años y son muy buenos
Pero hay los que luchan toda la vida: esos son los imprescindibles

Bertolt Brecht

Os traemos hoy el número 8 de la revista del Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, en el que uno de nosotros ha tenido el placer de actuar como editor, y ambos como autores. Decidimos que sería un número monográfico sobre Neurosonología y contactamos con algunos de los compañeros de nuestro país más experimentados en ese campo, que aceptaron sin excepción participar en el proyecto. El resultado es una visión sintética pero completa de la Neurosonología en el año 2010, dedicada a nuestro amigo y maestro Alberto Gil Peralta, que se ha jubilado recientemente. Alberto es un viejo conocido de neurObsesion y uno de esos hombres en los que uno piensa cuando lee esas bellas palabaras de Bertolt Brecht.

Aunque el tema es muy específicamente neurológico, hay algunos capítulos que pueden ser de gran interés para cualquier médico, como el valor de la ultrasonografía en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes, la valoración de la disfunción endotelial o la ultrasonografía del sistema venoso (por ejemplo en la valoración del incremento de presión en la aurícula derecha, o en función de la postulada -y aún no demostrada- relación entre las anomalías del drenaje venoso y la esclerosis múltiple)

CREST ve la luz

Hace un par de meses informábamos de las dificultades que estaba teniendo el muy esperado estudio CREST para salir a la luz pública. Por fin, en la International Stroke Conference de San Antonio, el día 26 de febrero, se presentaron los resultados.

CREST es el mayor de los ensayos prospectivos randomizados realizados hasta la fecha para comparar los resultados de la angioplastia-stent carotídeo con los de la endarterectomía. Los investigadores lograron incluir 2502 pacientes con estenosis carotídea sintomática y asintomática, concluyendo que ambas intervenciones proporcionan resultados similares.

La tasa combinada de ictus, infarto de miocardio o muerte periprocedimiento o de ictus en el periodo de seguimiento fue del 7.2% en el grupo de stenting y del 6.8% en el grupo quirúrgico. En los primeros 30 días, no obstante, la tasa de ictus fue significativamente mayor en el grupo de stenting (4.1%) que en el quirúrgico (2.3%). A la inversa, el infarto de miocardio fue significativamente más frecuente en el grupo quirúrgico (2.3%) que en el de stenting (1.1%). El seguimiento se prolongó durante 4 años, a lo largo de los cuales la tasa de ictus fue similar en ambos grupos.

Habrá que esperar hasta la publicación del artículo para resolver las muchas dudas que los datos adelantados plantean. Extraña por ejemplo que hayan incluido, todos juntos, pacientes sintomáticos y asintomáticos. Los datos presentados no se han desglosado lo suficiente, pero parece existir una tasa de eventos adversos periprocedimiento del 5.2% para el stenting y del 4.5% para la endarterectomía, ambos inaceptables si nos enfrentamos a estenosis asintomáticas. Por otro lado, parece que la tasa más elevada de ictus en el grupo de stenting va a condicionar una mayor discapacidad derivada en este grupo de pacientes, algo que no debería ignorarse. Además falta un grupo de control con tratamiento médico, y uno puede sospechar que, tal vez, si este se hubiera incluido, el beneficio de las dos técnicas analizadas sería muy escaso (sin duda lo sería en los asintomáticos, pero habría que ver qué pasa con los sintomáticos en un tiempo en que el tratamiento médico ya no es el que utilizaban los investigadores del NASCET).

Para terminar de liar el panorama, se acaba de publicar en The Lancet un análisis de resultados a los 120 días del estudio ICSS en el que encuentran una incidencia significativamente mayor de eventos periprocedimiento en los pacientes sometidos a stenting que en los operados (The incidence of stroke, death, or procedural myocardial infarction was 8·5% in the stenting group compared with 5·2% in the endarterectomy group (72 vs 44 events; HR 1·69, 1·16—2·45, p=0·006)). En este caso se trata de estenosis carotídeas recientemente sintomáticas.

Como véis, las espadas siguen en alto. Mientras no existan conclusiones claras probablemente lo más juicioso, y necesario, sería, como bien aconseja el Dr. Alberto Gil Peralta, realizar auditorías externas de los resultados quirúrgicos e intervencionistas de nuestros respectivos hospitales, y decidir en función de sus resultados, cuál es la mejor opción para nuestros pacientes en cada uno de nuestros hospitales.