Este post es fruto de una conversación con Pablo Herrero en una de esas noches perdidas en las Urgencias del HUCA (gracias, Pablo)

Todos los días vienen a Urgencias pacientes que han perdido la conciencia. ¿Son crisis o síncopes, o acaso pseudocrisis? La respuesta no siempre es fácil: la posibilidad de que un médico haya presenciado el episodio es remota. Muchas veces el paciente ha sido encontrado en la calle y no hay testigos presenciales en absoluto. Mal asunto en entidades cuyo diagnóstico es esencialmente clínico, basado en la historia. En ocasiones, incluso con testigos presenciales y con la ayuda de pruebas complementarias, el diagnóstico puede ser difícil. Nos encontramos entonces con esos impotentes informes de alta en los que el motivo de consulta coincide con el diagnóstico final (“pérdida de conciencia”).

En estos casos es conveniente fijarse en los testigos silenciosos: pistas que podemos extraer de la exploración física y que nos pueden orientar hacia la definición del evento: mordedura lingual, relajación de esfínteres, fracturas vertebrales, luxaciones de hombro… ¿Cómo son de fiables? En este artículo revisaremos la evidencia existente para optimizar nuestra orientación diagnóstica.

La mordedura lingual

Citada con frecuencia como un signo muy fiable de crisis epilépticas, mencionada ya por los hombres que hicieron la neurología (Romberg, Gowers, Charcot) en sus textos, los datos que respaldan su validez en el diagnóstico diferencial de la pérdida de conciencia son mayormente anecdóticos. Una revisión somera de lo publicado revela tan sólo dos estudios que hayan abordado este tema, con los resultados que recoge la siguiente tabla:

Como podéis ver hay muy pocos estudios sistemáticos sobre el tema, basados en el análisis de muy pocos pacientes. Lo que tenemos permite concluir, sin embargo, que, siendo un signo poco sensible, la mordedura lingual tiene sin embargo una elevada especificidad para el diagnóstico de crisis epilépiticas.

Un tema que se discute a veces, aún con menos fundamento, es la zona de la lengua donde está la mordedura. Sostenemos que la mordedura lateral es muy fiable para el diagnóstico de epilepsia, mientras que la mordedura de la punta de la lengua apuntaría a una pérdida de conciencia no epiléptica. Pues bien, de las dos series mencionadas, la de Hoefnagels no especifica la parte de la lengua mordida, mientras que en la de Benbadis ocho pacientes con laceración lingual lateral fueron diagnosticados de crisis epilépiticas; por su parte, de los 45 pacientes con síncopes uno tenía mordedura lingual y era en la punta. Parece flaca evidencia como para sacar grandes conclusiones…

Incontinencia urinaria

Es muy frecuente que, si la pérdida de conciencia cursó con incontinencia urinaria, el paciente sea referido al neurólogo asumiendo una etiología epiléptica. Sin embargo, en la serie de Hoefnagels antes referida, aparecía incontinencia urinaria en el 17% de las crisis y en el 33% de los síncopes. Parece claro por tanto que es un signo con despreciable sensibilidad y especificidad y que su contribución al diagnóstico diferencial es nula.

Con respecto a la incontinencia fecal, no hemos encontrado ningún estudio que abordase el tema.

Luxación del hombro

La luxación posterior del hombro es rara (3% de las luxaciones). El paciente se presenta con un hombro doloroso en rotación interna y bloqueo mecánico a la rotación externa. El diagnóstico es complicado, ya que la mitad de los casos no se aprecian en las proyecciones radiográficas anteroposterior y lateral

Este tipo de luxación se ha descrito en tres circunstancias: crisis epilépticas, resultado de un trauma de alta energía o tras una electrocución. En la práctica las dos últimas circunstancias son fácilmente identificables, por lo que si no están presentes puede asumirse con gran seguridad el diagnóstico de crisis epiléptica. Por su parte, la luxación bilateral se ha considerado patognomónica de crisis epiléptica.

Este artículo se basa, en su mayor parte en los datos que proporcionan Jon Stone y Ron Duncan en Practical Neurology 2006; 6: 64-65 (Tongue biting and in pseudoseizures and epilepsy)