Caso clínico (2ª parte), por Gerard Mauri

07/ 05/ 10
casos 2

Hoy continuamos el caso del lunes donde lo habíamos dejado. Muchas gracias por vuestros comentarios, esperamos seguir contando con vuestra colaboración en esta nueva entrega.

Si no leísteis la primera parte seguid este enlace. Si ya lo habéis hecho aquí tenéis la continuación:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1. Punción lumbar:
– Bioquímica y celularidad (Glucemia capilar de 244): Hties 765, leucos 45 ↑. PMN 16%, Linfocitos 84 %. Gluc 136 ↑ y prots 36.7.
– Virología: ADN de VHS-1 (PCR) +, ADN de VHS-2 -, ADN de VZV – y ARN de Enterovitus (PCR) -.
– Serología infecciosa y estudios especiales-. antiVIH, Borrelia burgdorferi (Ig G), Brucellacapt, Coxsackie vius Ig G, EBV-VCA Ig G Echovirus Ig G, Varicella zoster Ig G, antiCMV Ig G, Herpes simples 1+2 Ig G, VDRL y TBC PCR -.
– Tinción de Gram: No células, no gérmenes.
– Cultivo: Se aisla Clostridium perfringens, Estafilococos coagulasa-negativos. Se consideran contaminantes.
2. Suero:
– Serologías: Borrelia burgdorferi Ig G, Borrelia burgdorferi Ig M, Brucellacapt, Sífilis G+M -.

La punción lumbar puso de manifiesto una meningitis linfocitaria y la PCR del líquido cefalorraquídeo resultó positiva para ADN de herpes virus (VHS-1). Estos hallazgos condujeron a establecer la pauta de tratamiento endovenoso convencional con aciclovir.

A los 15 días del ingreso, en el pase de visita habitual nos encontramos a la paciente con deterioro del nivel de conciencia, sin apertura ocular espontánea, con tendencia a la desviación ocular hacia la derecha y con una sutil y ocasional sacudida mioclónica a nivel de la mano izquierda; concretamente, en el pulgar izquierdo. En ese momento, además del tratamiento con aciclovir, la paciente recibía heparinas de bajo peso molecular a una dosis de 0.6 cc cada 24 horas.

En este momento estimados compañeros sigue el reto:
¿Qué otros estudios complementarios solicitaríais y con qué presunción diagnóstica?

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8 Respuestas a “Caso clínico (2ª parte), por Gerard Mauri”

  1. Francisco Gilo Dice:

    May 7th, 2010 at 9:53 pm

    Parece a priori un status no convulsivo, que se puede poner de manifiesto con un electroencefalograma, pero considero que habría que realizar también un TC para descartar una complicación hemorrágica. Una analítica convencional puede también descartar alteraciones en la bioquímica que justifiquen un estado confusional, secundario por ejemplo a un deterioro de la función renal, que condicionara una encefalopatía por aciclovir.

  2. Marta Dice:

    May 10th, 2010 at 7:07 pm

    Solicitaria un EEG para descartar estado epileptico y una RNM cerebral para valorar la extensión de las lesiones por la encefalitis herpetica.

  3. joaquin bernardo Dice:

    May 11th, 2010 at 8:55 pm

    Me gustaría tener algunos datos más antes de seguir. ¿Cuál fue la evolución de la señora en ese lapso de 15 días?¿Había llegado a recuperar alguna función de las perdidas?Segundo ¿Cuáles eran las constantes de la señora en el momento en que es encontrada?¿Seguía con fiebre?¿Cómo era el resto de la exploración, pupilas, irritación meníngea, etc?Supongo que normales, y que seguía sin presentar soplos.
    En principio parece que existe algún foco irritativo cortical, con una crisis epiléptica generalizada (no sé si primaria o secundariamente) a tenor de los movimientos de la mano, desviación de la mirada hacia el hemisferio que parece estar ahora irritado, etc.
    Apetece pensar que este nuevo escenario pueda estar en relación con su encefalitis, bien por una evolución tórpida (parece menos probable) o bien por una transformación hemorrágica, aunque también parece que faltan algunos datos.
    Le solicitaría inicialmente controles analíticos si no tiene recientes, un nuevo TAC craneal, y caso de ser negativo y persistir sospecha de hemorragia, le repetiría la punción lumbar. En la inicial ya había hematíes, aunque no de forma desproporcionada. Por otro lado, no habeis dado datos que faciliten insuficiencia renal, y el aciclovir raramente da efectos secundarios.
    Una pregunta ¿Tiene algún motivo esta señora para estar con fraxiparina 0.6 en vez de dosis profiláctica 0.3 ó 0.4?
    Una afirmación: PuxAtleti.

  4. joaquin bernardo Dice:

    May 11th, 2010 at 10:33 pm

    PD: No disponemos de datos para decir que la paciente esté en status.

  5. joaquin bernardo Dice:

    May 11th, 2010 at 10:36 pm

    RePD: un EEG no define la existencia de un status.

  6. pharmacy technician Dice:

    May 13th, 2010 at 7:40 am

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  7. Francisco Gilo Dice:

    May 15th, 2010 at 3:00 pm

    La presente situación podría deberse a una complicación de tipo estructural (por ejemplo hemorrágica) esta vez en el hemisferio derecho, o a un estado epiléptico secundario a un foco hemisférico izquierdo, con desviación irritativa de los ojos al lado derecho, aunque esperaría más que las clonias fueran en la mano derecha, pero si está pléjica pueden estar ausentes y ser un falso signo localizador.
    Las guías de epilepsia de la Sociedad española de neurología consideran el estado no convulsivo como un cambio en la conducta y/o en el estado mental respecto de la situación basal, asociado a descargas epileptiformes continuas en el EEG. No deben existir manifestaciones motrices o ser muy sutiles. La evolución que se aporta de la enferma puede encuadrarse en este contexto con el apoyo de un electroencefalograma, aunque es cierto que como se dice hay otras posibilidades. Por otro lado la paciente tiene una edad avanzada y deterioro cognitivo previo, por lo que puede ser más susceptible a la toxicidad por el aciclovir en forma de encefalopatía y convulsiones.

  8. joaquin bernardo Dice:

    May 15th, 2010 at 4:58 pm

    Evidentemente, todo lo que dices es cierto y está perfectamente documentado. Pero te encuentras a una señora en una habitación con bajo nivel de conciencia, que lleva 15 días ingresada (por cierto, no sabemos si seguía con aciclovir porque nadie nos ha dicho cuándo había empezado ni, de ser así, cuántos días llevaba), con un bajo nivel de conciencia y con datos tanto clínicos como exploratorios, que te inducen a pensar que estás ante una crisis comicial (no convulsiva, correcto).
    Por ello pienso que es más interesante, una vez que tienes la sospecha de crisis, descartar una causa a) grave y b)que puedas corregir, y en este caso la paciente puede tener varias, quizá la más importante el sangrado. Por eso iría primero en ese sentido.
    La toxicidad por aciclovir es poco frecuente. La encefalopatía se da en menos del 1% de los casos, y es más rara aún más allá del tercer día de tratamiento (y van ¿quince?), aunque estoy de acuerdo contigo en el concepto de anciano frágil y por tanto susceptible a ello en cualquier momento. Un fracaso renal por aciclovir también es raro, aunque puede darse. También es más frecuente en los primeros días y generalmente se presenta como un fracaso obstructivo a nivel parenquimatoso (oligoanuria, cristaluria, etc). En ambos sería básica la hidratación.
    Finalmente, es ser un poco puntilloso, pero para definir un status siendo académicos necesitas una duración, sin que seas capaz de yugularla, o varias muy seguidas. En principio a la señora nos la encontramos por la mañana, y no tenemos ningún dato de enfermería de que haya pasado una mala noche (¿o sí?).¿Cuánto lleva así?
    Estoy de acuerdo en muchas cosas con el Dr. Gilo, pero descartaría primero una hemorragia.

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