Todo debe quedar registrado

El siglo XIX ya está bien avanzado. Estamos en el año 1870. El día 9 de junio, en el condado de Kent, tras sufrir un nuevo ictus, muere Charles Dickens. Pasarán muchos años antes de que la medicina piense en el ictus como una enfermedad tratable. Si en aquel momento Dickens hubiera sido trasladado a uno de los hospitales de Londres, tal vez habría sido atendido por el Doctor Gowers.

Gowers es un médico recién licenciado que acaba de iniciar su carrera en el National Hospital y que llama la atención de sus compañeros por una minuciosidad extrema en la recogida de la información clínica. Con los años desarrollará un método taquigráfico que le permitirá recoger la historia clínica con gran rapidez y detalle, de manera que nada de lo que el paciente cuente se pierda. La acumulación de datos, la experiencia aprendida con miles de pacientes le permitirá entresacar lo que tienen de común, inferir hipótesis, enfrentarlas con la realidad y convertirse en uno de los clínicos y docentes más notables de su tiempo. Sus biógrafos han definido a Gowers como un naturalista, que se acercaba a los pacientes con el propósito de observar minuciosamente los fenómenos patológicos, identificarlos y clasificarlos.

El hombre y su obra

William Richard Gowers fue una de las figuras más trascedentales de la neurología de finales del siglo XIX y principios del XX. Junto con su colega Hughlings Jackson fue responsable del establecimiento del National Hospital for the Paralysed and Epileptic en Queen Square, Londres. Quienes han estudiado en profundidad su obra afirman que no ha perdido vigencia un siglo después y que sus descripciones clínicas no han sido superadas. Su libro A Manual of Diseases of the Nervous System se considera el mejor libro de texto de neurología escrito jamás por un único autor. Con justicia se le ha denominado la Biblia de la Neurología.

Gowers nació en 1845 en una pequeña ciudad al norte de Londres y estudió medicina en el University College Hospital. En 1870 comenzó a ejercer en el National Hospital de Queen Square y poco después inició su carrera como docente. Se retiró en 1910.

Pronto se forjó una reputación como clínico astuto y observador consumado y en 1881 publicó una gran monografía sobre epilepsia en la que revisaba los datos clínicos de 1500 pacientes que había valorado personalmente. Previamente, en 1879, había escrito una histórica monografía sobre la parálisis muscular pseudohipertrófica. Pese a no constituir la primera descripción de la misma, realizó una profunda revisión, aportando veinte casos que él mismo había estudiado, y aportó ilustraciones del método utilizado por los niños para levantarse del suelo, en lo que aún hoy se conoce como el signo de Gowers.

Gowers publicó un Atlas de Oftalmoscopia, convirtiendo al oftalmoscopio en parte fundamental del instrumental del neurólogo. También publicó un libro sobre enfermedades de la médula espinal que incluye el primer diagrama que ilustra la correspondencia entre los segmentos medulares y los cuerpos vertebrales. La aplicación práctica de las habilidades clínicas descritas por Gowers permitió la primera resección exitosa de un tumor medular por Victor Horsley en 1888.

Pese a que Gowers desaconsejaba el uso de epónimos, la historia ha querido que su nombre se encuentre asociado a varias entidades neurológicas: el fenómeno de Gowers, la miopatía distal de Gowers, la solución de Gowers en el tratamiento de la migraña, el tracto espinocerebeloso anterior de Gowers son los epónimos más conocidos. Se han descrito tres signos de Gowers: dolor a lo largo del nervio ciático comprimido en la dorsiflexión pasiva del pie; contracción irregular de la pupila en la lúes temprano (cf Argyll Robertson); y la maniobra de enderezamiento en la distrofia de Duchenne.

El signo de Gowers

Este último es el que suele venirnos a la mente cuando hablamos de signo de Gowers. En 1879 nuestro hombre describió la forma de incorporarse desde el suelo de 21 chicos con parálisis muscular pseudohipertrófica en una lección impartida a estudiantes de la Facultad. Incialmente Gowers pensó que el signo sería patognomónico de esa enfermedad, ya que estaba presente en todos los casos que había estudiado. Posteriormente se observó que también estaba presente en otros niños con debilidad muscular proximal.
La elocuente descripción del Doctor Gowers insistía sobre dos hechos claves:
1. Los niños adoptan una posición prona antes de intentar levantarse
2. Los niños trepan por sus piernas
Si bien el segundo punto ha sido siempre más enfatizado y considerado clave para el diagnóstico, tiene una presentación más tardía, y suele ser la adopción de la posición prona previa a la maniobra de levantarse la que define más precozmente estas patologías.

En la cabecera de este post podéis ver los dibujos originales de Gowers documentando estos hechos, pero tal vez el vídeo a continuación sea más ilustrativo:

La descripción original realizada por Gowers se considera un modelo magistral de descripción clínica, por lo que la reproducimos a continuación en su idioma original:

“The difficulty in going upstairs is especially due to the weakness of the extensors of the knee and hip. The defect of the extensors of the hip causes the gait to have a peculiar oscillating characters.
The greatest defect, however, is in the power of rising from the floor, and the most characteristic peculiarity is the mode in which this is achieved, if it be still possible, and no objects near, by which the patient can aid himself. He commonly has not sufficient power to extend the knees when the weight of the trunk is on the upper extremity of the femur, which is then a lever in which power, applied between the fulcrum and the weight, acts at least advantage. He therefore places his hands on his knees, his arms thus bring much of the weight of the upper part of the trunk on the femur close to the fulcrum, between this and the power, which can then act at greater advantage. When the knees are extended, the power of the extensors of the hip may be sufficient to raise the body into the upright position, or the patient may aid them by an upward push with the hand as he takes it off. If, however, these extensors are weak, the hands are often moved higher and higher up the thighs, grasping alternately, and thus pushing up the trunk. To get thus the requisite support, the knees must not he quite extended, and if their extensors have no power, the device cannot be employed, and the patient is altogether unable to rise. In many cases, especially when extension of the hip is easy, the patient achieves the extension of the knees in another way; he puts the hands on the ground, stretches out the legs behind him far apart, and then, the chief weight of the trunk resting on the hands, by keeping the toes on the ground and pushing the body backwards, he manages to get the knees extended, until the trunk is supported by the hands and feet, all placed as widely apart as possible. Next the hands are moved alternately along the ground backwards, so as to bring a larger portion of the weight of the trunk over the legs. Then one hand is placed upon the knee, and a push with this, and with the other hand on the ground, is sufficient to enable the extensors of the hip to bring the trunk into the upright position”.

Y por si estáis interesados, a continuación encontraréis la edición completa de las lecciones de Gowers en la Facultad de Medicina, en un facsímil de la edición de 1885.