La migraña es el principal motivo de consulta neurológica, tanto para el especialista como para el médico de atención primaria. Se trata de una cefalea sumamente prevalente, que afecta al 4-6% de los varones y al 14-17% de las mujeres, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida de quienes la padecen y también en el plano socioeconómico. Tratándose de una enfermedad crónica, el papel del médico de familia es crucial, y en ese sentido hay una serie de hechos relacionados con su manejo que deben estar claros. El tratamiento analgésico de la migraña se aborda con progresiva soltura en las consultas de Atención Primaria. No ocurre, sin embargo, lo mismo en lo relativo a los tratamientos profilácticos, que sólo se indican en un pequeño porcentaje de los pacientes que tendrían indicación.

A continuación hemos desglosado en 17 preguntas con sus respuestas los factores que creemos claves para optimizar el manejo terapéutico de nuestros pacientes migrañosos. Esperamos que os sean de utilidad.

1. ¿Qué fármacos utilizados en el pasado no deberíamos utilizar hoy para el tratamiento de las crisis de migraña? Deben contraindicarse las combinaciones de analgésicos, los ergóticos y los opiáceos. Todos ellos inducen cefalea de rebote y pueden conducir al paciente a una migraña crónica.

2. ¿Cuáles son entonces los medicamentos analgésicos preferidos? Dos grupos: los AINES para las crisis de migraña leves o moderadas (o cuando los triptanes están contraindicados), y los triptanes para las crisis severas.

3. ¿Cualquier AINE sirve? El grupo de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología recomienda usar uno de los siguientes: AAS, naproxeno sódico, Ibuprofeno, Diclofenaco o Dexketoprofeno.

4. ¿Qué contraindicaciones tienen los triptanes? Sólo una: la cardiopatía isquémica. No provocan problemas digestivos, son los más eficaces y tienen una tolerancia en general buena.

5. En el Vademecum constan hasta siete triptanes distintos. ¿Cómo elegir? Todos tienen el mismo mecanismo de acción, pero diferentes propiedades farmacocinéticas. Así, si queremos un efecto rápido y de alta eficacia elegiremos rizatriptán o eletriptán; si lo más importante en un caso concreto es la tolerabilidad elegiremos almotriptán o frovatriptán.

6. ¿Y si fracasa el triptán que hemos elegido? Lo primero es utilizar otro con más eficacia y acción más rápida. Lo segundo asegurarnos de que el paciente lo tome muy precozmente en el desarrollo de la crisis. Si aún así no se controla, asociaremos un AINE y un triptán. Si aún así no funciona buscaremos otra vía de administración (hay sumatriptán y zolmitriptán nasales y sumatriptán subcutáneo).

7. ¿Cuándo está indicado el tratamiento preventivo? En pacientes con tres o más crisis de migraña al mes, si precisan medicación sintomática dos o más días por semana, si tienen aura prolongada o que curse con hemiparesia / afasia / clínica de tronco del encéfalo, o si sufren crisis epilépticas en el contexto de la crisis migrañosa.

8. ¿Se consigue anular los ataques con el tratamiento preventivo? No. Un objetivo realista es disminuirlos al 50% en cuanto frecuencia y/o intensidad.

9. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento preventivo? Seis meses. No suele notarse su efecto antes de ocho semanas, por lo que ese es el periodo mínimo de tratamiento.

10. ¿Qué fármacos pueden actuar eficazmente como preventivos? Algunos beta-bloqueantes, flunarizina, algunos antiepilépticos y amitriptilina.

11. ¿Qué beta-bloqueantes pueden funcionar? Propanolol (dosis recomendada, 60 mg), nadolol (dosis recomendada, 60 mg), atenolol y metoprolol han demostrado eficacia.

12. ¿Qué son los fármacos neuromoduladores? Son antiepilépticos eficaces en la prevención de la migraña. Incluyen al ácido valproico (dosis recomendada, 600 mg) y al topiramato (dosis recomendada, 100 mg).

13. ¿Qué papel tiene la amitriptilina? La amitriptilina (dosis recomendada, 25-50 mg) es útil en pacientes en los que coexiste una cefalea migrañosa con una tensional.

14. ¿A qué se llama migraña crónica? Es aquella que afecta al paciente más de 15 días al mes, durante más de tres meses.

15. ¿Tiene algún tratamiento preventivo específico? En este caso es de elección el topiramato.

16. ¿Y qué hacer con la migraña menstrual? En este caso se puede administrar AINES durante una semana, comenzando dos días antes de la fecha probable de la próxima regla, o en su defecto, un triptán de vida media larga (vg. frovatriptán), administrado diariamente durante una semana.

17. Y si la paciente está embarazada ¿hay alguna profilaxis admitida? Sólo una: el propranolol, que debería retirarse dos o tres semanas antes del parto.

Estas son las preguntas y las respuestas. Si tenéis alguna más, no dudéis en dejarlas en el apartado de comentarios.