International Conference on Intracranial Atherosclerosis

Hasta hace pocos años las estenosis de las grandes arterias intracraneales eran un hallazgo infrecuente y su papel etiológico en el desencadenamiento de los ictus isquémicos era considerado anecdótico, al menos en Occidente. En la última década, y gracias a los avances en las técnicas diagnósticas, el panorama ha cambiado radicalmente. Hoy mismo al menos cuatro de los veinte pacientes con ictus ingresados en la planta de Neurología de nuestro hospital tienen estenosis de alto grado de las arterias intracraneales. Globalmente, entre el 5 y el 10% de los ictus de nuestros pacientes se deben a esta patología.

Nos encontramos por tanto ante una entidad de extraordinario interés, cuyo manejo es objeto de controversia. Nuestro compañero Juan Arenillas, que trabaja en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid es una de las personas que más ha contribuido al conocimiento sobre esta entidad. Este año ha conseguido organizar el 5º Congreso Internacional sobre Aterosclerosis Intracraneal en su ciudad, y el programa es simplemente extraordinario. Durante los días 4 al 6 de octubre los mayores expertos mundiales discutirán en Valladolid los últimos avances en el conocimiento de la Aterosclerosis Intracraneal. Se tratarán aspectos epidemiológicos, se revisará el papel diagnóstico de los ultrasonidos y se discutirán los últimos avances en la investigación básica y en el tratamiento.

Toda la información está disponible en la página web del congreso: ICAS 2011

La semana pasada una lectora de neurObsesion (gracias, Mónica) nos enviaba un enlace a una noticia aparecida en La Nueva España que podéis leer en la foto de cabecera. Si la noticia fuera cierta su trascendencia sería enorme, ya que dispararía a la línea de flotación de dos de las enfermedades más mortales y discapacitantes de nuestro tiempo. Pero no lo es. Lo malo es que tampoco es falsa.

Hay un estupendo blog llamado Malaprensa que se dedica a resaltar los “errores y chapuzas de la prensa española: números equivocados, gráficos incorrectos, fallos lógicos, conceptos erróneos, mala interpretación de estadísticas o datos científicos…”. Permitidnos que hoy tomemos prestado su nombre para desmenuzar esta noticia.

La redacción del artículo es ya de por sí sospechosa. ¿”Una nueva inyección”? La terminología es un poco forzada en español y remite a una traducción literal de una noticia anglosajona. Efectivamente, si rebuscamos en Google News encontraremos más de 300 referencias a una “new heart attack jab”. Parece tratarse por tanto de una noticia de agencia que ha tenido bastante eco en la prensa anglosajona y menos en la española: se recoge en los mismos términos y el mismo día en La Opinión de La Coruña.

Respecto a qué inyección es esa el artículo hace referencia tan sólo a que se trata de “un anticuerpo”. Pero debe de ser muy bueno porque “algunos científicos consideran que es el mayor logro hasta ahora…”. ¿Qué científicos? Aquí termina todo. Sin más explicación y sin más repercusión. Nadie más habla de este revolucionario hallazgo.

La respuesta, como siempre, está en las fuentes. La fuente es un artículo publicado el día 18 de abril en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, que lleva por título Targeting of mannan-binding lectin-associated serine protease-2 (Masp2) confers a significant degree of protection from myocardial and gastrointestinal ischemia/reperfusion injury, y al que la Universidad de Leicester, desde donde ha sido coordinado, se ha encargado de publicitar. Se trata de un estudio llevado a cabo en ratones genéticamente modificados utilizando un anticuerpo que bloquea la acción de MASP-2, responsable de la respuesta inflamatoria cuando la sangre vuelve a tejidos que han estado privados de oxígeno (daño de isquemia-reperfusión). ¿Y qué es MASP-2? Una enzima involucrada en la vía de la lectina, parte del sistema de complemento.

Del análisis de estos datos obtenemos el cúmulo de falacias que acaban construyendo la noticia:

1. Se trata de un estudio básico en ratones genéticamente modificados, por lo que no tiene repercusión inmediata alguna sobre la medicina humana. Si finalmente consigue pasar con éxito por los diversos escalones que conducen a la introducción de un tratamiento en la farmacopea humana, eso será dentro de unos cuantos años.

2. La experiencia previa demuestra que las probabilidades de que un fármaco útil en ratones consiga demostrar análoga utilidad en los humanos son mínimas. En los últimos años varias decenas de fármacos se han estrellado en ese camino.

3. La prensa insiste en la posibilidad de curar el ictus con esta estrategia. Sin embargo en el artículo original no se inducía un ictus a los ratones, sino un infarto de miocardio o una isquemia intestinal, y ni siquiera se sabe si MASP-2 se implica en la isquemia cerebral en la misma medida que en el resto. Se asume la extrapolación por semejanza, pero en ciencia, como en la vida, la asunción solo sirve para echar más vino al porrón. Posiblemente la creciente trascendencia mediática del ictus tiene algo que ver en todo esto.

4. Respecto a la moderna terminología utilizada en el titular (derrame cerebral), ni hablamos.

El tío Ben le hizo entender a Spiderman que “un gran poder supone una gran responsabilidad” y esto es verdad también para los que no somos superhéroes. Llegar a las casas de mucha gente y ser leídos por miles entraña la responsabilidad del rigor en la noticia. Introducir falsas esperanzas en la gente, manipular sus emociones, o confundir sus juicios son algunas de las consecuencias de la Malaprensa.

CREST ve la luz

Hace un par de meses informábamos de las dificultades que estaba teniendo el muy esperado estudio CREST para salir a la luz pública. Por fin, en la International Stroke Conference de San Antonio, el día 26 de febrero, se presentaron los resultados.

CREST es el mayor de los ensayos prospectivos randomizados realizados hasta la fecha para comparar los resultados de la angioplastia-stent carotídeo con los de la endarterectomía. Los investigadores lograron incluir 2502 pacientes con estenosis carotídea sintomática y asintomática, concluyendo que ambas intervenciones proporcionan resultados similares.

La tasa combinada de ictus, infarto de miocardio o muerte periprocedimiento o de ictus en el periodo de seguimiento fue del 7.2% en el grupo de stenting y del 6.8% en el grupo quirúrgico. En los primeros 30 días, no obstante, la tasa de ictus fue significativamente mayor en el grupo de stenting (4.1%) que en el quirúrgico (2.3%). A la inversa, el infarto de miocardio fue significativamente más frecuente en el grupo quirúrgico (2.3%) que en el de stenting (1.1%). El seguimiento se prolongó durante 4 años, a lo largo de los cuales la tasa de ictus fue similar en ambos grupos.

Habrá que esperar hasta la publicación del artículo para resolver las muchas dudas que los datos adelantados plantean. Extraña por ejemplo que hayan incluido, todos juntos, pacientes sintomáticos y asintomáticos. Los datos presentados no se han desglosado lo suficiente, pero parece existir una tasa de eventos adversos periprocedimiento del 5.2% para el stenting y del 4.5% para la endarterectomía, ambos inaceptables si nos enfrentamos a estenosis asintomáticas. Por otro lado, parece que la tasa más elevada de ictus en el grupo de stenting va a condicionar una mayor discapacidad derivada en este grupo de pacientes, algo que no debería ignorarse. Además falta un grupo de control con tratamiento médico, y uno puede sospechar que, tal vez, si este se hubiera incluido, el beneficio de las dos técnicas analizadas sería muy escaso (sin duda lo sería en los asintomáticos, pero habría que ver qué pasa con los sintomáticos en un tiempo en que el tratamiento médico ya no es el que utilizaban los investigadores del NASCET).

Para terminar de liar el panorama, se acaba de publicar en The Lancet un análisis de resultados a los 120 días del estudio ICSS en el que encuentran una incidencia significativamente mayor de eventos periprocedimiento en los pacientes sometidos a stenting que en los operados (The incidence of stroke, death, or procedural myocardial infarction was 8·5% in the stenting group compared with 5·2% in the endarterectomy group (72 vs 44 events; HR 1·69, 1·16—2·45, p=0·006)). En este caso se trata de estenosis carotídeas recientemente sintomáticas.

Como véis, las espadas siguen en alto. Mientras no existan conclusiones claras probablemente lo más juicioso, y necesario, sería, como bien aconseja el Dr. Alberto Gil Peralta, realizar auditorías externas de los resultados quirúrgicos e intervencionistas de nuestros respectivos hospitales, y decidir en función de sus resultados, cuál es la mejor opción para nuestros pacientes en cada uno de nuestros hospitales.

Este miércoles comienzan las sesiones multidisciplinares de Patología Neurovascular, a cargo de los Servicios de Neuocirugía, Neurología y Neurorradiología. Esta primera sesión trata sobre un caso clínico de tratamiento endovascular del ictus y será impartida por el Dr. Pedro Vega. Tendrá lugar en la sala de sesiones de Anatomía Patológica, junto a la capilla de la Residencia. El aviso nos lo trasnmite el Dr Eduardo Murias, a quien deseamos manifestarle nuestro total apoyo en estos días de sinsentidos, y agradecerle su colaboración. ¡Ánimo, Eduardo!

El Doctor Vicente Barriales, del Servicio de Cardiología del HUCA, impartió la semana pasada esta conferencia, donde hace una exhaustiva revisión de las novedades en la prevención de ictus en la fibrilación auricular. Queremos aprovechar para agradecer al Doctor Barriales su colaboración con el servicio de Neurología del HUCA y con nuestra página neurobsesion.com, permitiéndonos colgar sus conferencias. Si estáis interesados os recomendamos también otra charla suya disponible en neurobsesión: “Manejo actual de la fibrilación auricular”.

Hoy volvemos con otra sesión del servicio. Sergio Calleja, médico adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias, hace un repaso crítico a las alternativas actuales en la prevención del ictus.

Mañana, Viernes 22 de Enero, tendrá lugar en el salón de sesiones del Servicio de Neurología del HUCA la charla “Prevención secundaria de Ictus”, por el Doctor Sergio Calleja. Estáis todos invitados.