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El signo de Gowers

17/ 02/ 10

Todo debe quedar registrado

El siglo XIX ya est谩 bien avanzado. Estamos en el a帽o 1870. El d铆a 9 de junio, en el condado de Kent, tras sufrir un nuevo ictus, muere Charles Dickens. Pasar谩n muchos a帽os antes de que la medicina piense en el ictus como una enfermedad tratable. Si en aquel momento Dickens hubiera sido trasladado a uno de los hospitales de Londres, tal vez habr铆a sido atendido por el Doctor Gowers.

Gowers es un m茅dico reci茅n licenciado que acaba de iniciar su carrera en el National Hospital y que llama la atenci贸n de sus compa帽eros por una minuciosidad extrema en la recogida de la informaci贸n cl铆nica. Con los a帽os desarrollar谩 un m茅todo taquigr谩fico que le permitir谩 recoger la historia cl铆nica con gran rapidez y detalle, de manera que nada de lo que el paciente cuente se pierda. La acumulaci贸n de datos, la experiencia aprendida con miles de pacientes le permitir谩 entresacar lo que tienen de com煤n, inferir hip贸tesis, enfrentarlas con la realidad y convertirse en uno de los cl铆nicos y docentes m谩s notables de su tiempo. Sus bi贸grafos han definido a Gowers como un naturalista, que se acercaba a los pacientes con el prop贸sito de observar minuciosamente los fen贸menos patol贸gicos, identificarlos y clasificarlos.

El hombre y su obra

William Richard Gowers fue una de las figuras m谩s trascedentales de la neurolog铆a de finales del siglo XIX y principios del XX. Junto con su colega Hughlings Jackson fue responsable del establecimiento del National Hospital for the Paralysed and Epileptic en Queen Square, Londres. Quienes han estudiado en profundidad su obra afirman que no ha perdido vigencia un siglo despu茅s y que sus descripciones cl铆nicas no han sido superadas. Su libro A Manual of Diseases of the Nervous System se considera el mejor libro de texto de neurolog铆a escrito jam谩s por un 煤nico autor. Con justicia se le ha denominado la Biblia de la Neurolog铆a.

Gowers naci贸 en 1845 en una peque帽a ciudad al norte de Londres y estudi贸 medicina en el University College Hospital. En 1870 comenz贸 a ejercer en el National Hospital de Queen Square y poco despu茅s inici贸 su carrera como docente. Se retir贸 en 1910.

Pronto se forj贸 una reputaci贸n como cl铆nico astuto y observador consumado y en 1881 public贸 una gran monograf铆a sobre epilepsia en la que revisaba los datos cl铆nicos de 1500 pacientes que hab铆a valorado personalmente. Previamente, en 1879, hab铆a escrito una hist贸rica monograf铆a sobre la par谩lisis muscular pseudohipertr贸fica. Pese a no constituir la primera descripci贸n de la misma, realiz贸 una profunda revisi贸n, aportando veinte casos que 茅l mismo hab铆a estudiado, y aport贸 ilustraciones del m茅todo utilizado por los ni帽os para levantarse del suelo, en lo que a煤n hoy se conoce como el signo de Gowers.

Gowers public贸 un Atlas de Oftalmoscopia, convirtiendo al oftalmoscopio en parte fundamental del instrumental del neur贸logo. Tambi茅n public贸 un libro sobre enfermedades de la m茅dula espinal que incluye el primer diagrama que ilustra la correspondencia entre los segmentos medulares y los cuerpos vertebrales. La aplicaci贸n pr谩ctica de las habilidades cl铆nicas descritas por Gowers permiti贸 la primera resecci贸n exitosa de un tumor medular por Victor Horsley en 1888.

Pese a que Gowers desaconsejaba el uso de ep贸nimos, la historia ha querido que su nombre se encuentre asociado a varias entidades neurol贸gicas: el fen贸meno de Gowers, la miopat铆a distal de Gowers, la soluci贸n de Gowers en el tratamiento de la migra帽a, el tracto espinocerebeloso anterior de Gowers son los ep贸nimos m谩s conocidos. Se han descrito tres signos de Gowers: dolor a lo largo del nervio ci谩tico comprimido en la dorsiflexi贸n pasiva del pie; contracci贸n irregular de la pupila en la l煤es temprano (cf Argyll Robertson); y la maniobra de enderezamiento en la distrofia de Duchenne.

El signo de Gowers

Este 煤ltimo es el que suele venirnos a la mente cuando hablamos de signo de Gowers. En 1879 nuestro hombre describi贸 la forma de incorporarse desde el suelo de 21 chicos con par谩lisis muscular pseudohipertr贸fica en una lecci贸n impartida a estudiantes de la Facultad. Incialmente Gowers pens贸 que el signo ser铆a patognom贸nico de esa enfermedad, ya que estaba presente en todos los casos que hab铆a estudiado. Posteriormente se observ贸 que tambi茅n estaba presente en otros ni帽os con debilidad muscular proximal.
La elocuente descripci贸n del Doctor Gowers insist铆a sobre dos hechos claves:
1. Los ni帽os adoptan una posici贸n prona antes de intentar levantarse
2. Los ni帽os trepan por sus piernas
Si bien el segundo punto ha sido siempre m谩s enfatizado y considerado clave para el diagn贸stico, tiene una presentaci贸n m谩s tard铆a, y suele ser la adopci贸n de la posici贸n prona previa a la maniobra de levantarse la que define m谩s precozmente estas patolog铆as.

En la cabecera de este post pod茅is ver los dibujos originales de Gowers documentando estos hechos, pero tal vez el v铆deo a continuaci贸n sea m谩s ilustrativo:

La descripci贸n original realizada por Gowers se considera un modelo magistral de descripci贸n cl铆nica, por lo que la reproducimos a continuaci贸n en su idioma original:

鈥淭he difficulty in going upstairs is especially due to the weakness of the extensors of the knee and hip. The defect of the extensors of the hip causes the gait to have a peculiar oscillating characters.
The greatest defect, however, is in the power of rising from the floor, and the most characteristic peculiarity is the mode in which this is achieved, if it be still possible, and no objects near, by which the patient can aid himself. He commonly has not sufficient power to extend the knees when the weight of the trunk is on the upper extremity of the femur, which is then a lever in which power, applied between the fulcrum and the weight, acts at least advantage. He therefore places his hands on his knees, his arms thus bring much of the weight of the upper part of the trunk on the femur close to the fulcrum, between this and the power, which can then act at greater advantage. When the knees are extended, the power of the extensors of the hip may be sufficient to raise the body into the upright position, or the patient may aid them by an upward push with the hand as he takes it off. If, however, these extensors are weak, the hands are often moved higher and higher up the thighs, grasping alternately, and thus pushing up the trunk. To get thus the requisite support, the knees must not he quite extended, and if their extensors have no power, the device cannot be employed, and the patient is altogether unable to rise. In many cases, especially when extension of the hip is easy, the patient achieves the extension of the knees in another way; he puts the hands on the ground, stretches out the legs behind him far apart, and then, the chief weight of the trunk resting on the hands, by keeping the toes on the ground and pushing the body backwards, he manages to get the knees extended, until the trunk is supported by the hands and feet, all placed as widely apart as possible. Next the hands are moved alternately along the ground backwards, so as to bring a larger portion of the weight of the trunk over the legs. Then one hand is placed upon the knee, and a push with this, and with the other hand on the ground, is sufficient to enable the extensors of the hip to bring the trunk into the upright position”.

Y por si est谩is interesados, a continuaci贸n encontrar茅is la edici贸n completa de las lecciones de Gowers en la Facultad de Medicina, en un facs铆mil de la edici贸n de 1885.