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Dolor, gabapentina y pregabalina

14/ 10/ 10
Medicina, Life

El grupo Therapeutics Initiative, de la Universidad de British Columbia, analizó en su Therapeutics Letter de julio-diciembre de 2009 las evidencias existentes para el uso de la gabapentina en pacientes con dolor neuropático. Los resultados son totalmente desalentadores. Podéis consultar todo el documento en este enlace, pero reproducimos a continuación sus conclusiones:

Counterthink

1. La promoci√≥n enga√Īosa elev√≥ a la gabapentina a la categor√≠a de blockbuster; sin embargo la evidencia cient√≠fica sugiere que la gabapentina desempe√Īa un papel m√≠nimo en el control del dolor.

2. La gabapentina reduce el dolor neuropático en menos de un punto en una escala del 1-10 y beneficia tan sólo a un 15% de pacientes cuidadosamente seleccionados (NNT=6-8).

3. Una proporci√≥n de pacientes sufren da√Īos derivados de su uso (NNT=8)

4. Puede realizarse un test de beneficio/da√Īo tras uno o dos d√≠as de tratamiento a dosis bajas (100-900 mg/d)

5. Es improbable que el beneficio aumente con dosis mayores o tratamientos m√°s prolongados

6. Los opioides ofrecen mayor alivio en el dolor neuropático crónico con efectos adversos cualitativamente diferentes

7. Tened particular precaución en pacientes con riesgo de deterioro cognitivo, trastornos del equilibrio, riesgo de caídas, o cuando el edema es indeseable

8. Reevaluad a los pacientes que toman gabapentina al menos cada dos meses. Su corta semivida de eliminaci√≥n permite valorar nuevamente la relaci√≥n beneficio/da√Īo suspendiendo el f√°rmaco durante 1-2 d√≠as (m√°s en caso de insuficiencia renal)

9. La gabapentina no tiene ning√ļn papel en el dolor nociceptivo agudo

10. Los beneficios y da√Īos de la pregabalina son similares a los de la gabapentina, con mayores costes.

Esta es la evidencia. Pero ¬Ņcu√°les son los hechos?. Desde el punto de vista de cl√≠nicos de trinchera, hemos visto salir a los pacientes a millares de las Unidades del Dolor con su Neurontin primero y su Lyrica despu√©s, al ritmo que la moda y la publicidad del laboratorio marcaban. Pero ¬Ņcu√°les son los n√ļmeros? el Observatorio de Uso de Medicamentos de la AEMPS ha estudiado el uso de antiepil√©pticos en Espa√Īa. Desgraciadamente no han actualizado su an√°lisis despu√©s de 2006, pero ya se puede ver en el siguiente gr√°fico, c√≥mo la gabapentina alcanzaba altura estratosf√©rica mientras la pregabalina entraba en el mercado con ganas de desbancar a su hermana comercial.

AEMPS

Y seguro que la ha desbancado: en el segundo cuatrimestre de 2010 Lyrica es el tercer f√°rmaco m√°s rentable de Pfizer a nivel mundial, con unos beneficios de 762 millones de d√≥lares para la empresa (un 20% mayores que en el mismo periodo de 2010, toma crisis). No est√° mal para un f√°rmaco con eficacia marginal…

Crisis

Y no parece escaso desembolso para un Sistema de Salud que anuncia su agotamiento y presagia su transformación. La situación, evidentemente, no es buena, y puede ser aprovechada por los neoconservadores para arrojarnos de cabeza en el fango de la privatización. Afortunadamente es posible leer en algunos medios análisis mejor fundamentados y existen en el mundo soluciones que tal vez deberíamos considerar. En caso contrario podemos encontrarnos dentro de muy poco tiempo en un lugar donde no nos gustará estar. Porque, no lo olvidemos, el caso de la gabapentina o la pregabalina es tan sólo un botón de muestra que se mueve en los límites de la absoluta legalidad. Sin embargo, Pfizer ha tenido que pagar en el pasado cuantiosas sumas por diversas prácticas ilegales de promoción y comercialización de fármacos. En manos de las corporaciones ya estamos.

E independientemente de todo esto no conviene olvidar el meollo de la cuesti√≥n: m√©dicos utilizados como marionetas, muchas veces gustosas de su papel. Y pacientes empleados como mercanc√≠as en el mejor de los casos, y conejillos de indias en el peor, testigos impotentes de c√≥mo el Mercado se ha hecho due√Īo de la salud… y de su ausencia.

Mi antiepiléptico es mejor que el tuyo

21/ 04/ 10
podium

Los √ļltimos a√Īos han sido testigos de importantes avances en la farmacoterapia de la epilepsia, con la aparici√≥n de un pu√Īado de nuevos medicamentos que ampl√≠an de modo muy importante el abanico de posibilidades de tratamiento para nuestros pacientes.

En este contexto, una de las mayores dificultades a las que se enfrenta el médico es elegir entre ese abanico terapéutico el fármaco o la combinación de fármacos más apropiados en cada caso. Cuando uno echa un vistazo a la evidencia científica publicada, sorprende encontrar tan sólo dos estudios que hayan abordado la comparación entre fármacos a fin de determinar cuál es más eficaz y con mejor tolerabilidad. En un mundo en el que la mayoría de los estudios están financiados por la industria farmacéutica es menos importante responder a estas dudas que mantenerse en una cómoda entente cordial entre las grandes multinacionales y sus productos estrella.

Por eso nos ha llamado la atenci√≥n la publicaci√≥n, en el √ļltimo n√ļmero de Archives of Neurology, de un interesante trabajo de la Universidad de Columbia que estudia retrospectiva y comparativamente la eficacia y tolerabilidad de diez f√°rmacos antiepil√©pticos empleados en pacientes ancianos con epilepsia.

Previamente Brodie et al hab√≠an randomizado a 150 pacientes mayores de 65 a√Īos a tratamiento con lamotrigina o carbamacepina, demostrando mejor tolerabilidad para lamotrigina (72% de pacientes segu√≠an con el tratamiento al cabo de 24 semanas, con una dosis media de 100 mg/d) que para carbamacepina (s√≥lo 42% segu√≠an con el tratamiento con una dosis media de 400 mg/d). Por su parte, Rowan et al randomizaron 593 adultos mayores de 60 a√Īos a lamotrigina (150 mg/d), gabapentina (1500 mg/d) o carbamacepina (600 mg/d). La carbamacepina mostr√≥ la peor tolerabilidad.

El estudio de Arif en Archives of Neurology constituye una revisi√≥n retrospectiva de 417 pacientes mayores de 55 a√Īos. Se seleccionaron para su comparaci√≥n f√°rmacos que hubieran sido utilizados en al menos 10 pacientes y se investig√≥ su eficacia y su tasa de abandono al cabo de 12 meses de tratamiento.

Los resultados relativos a mantenimiento del tratamiento se resumen en el gráfico a continuación, mostrando lamotrigina la mejor tasa de continuación a los 12 meses (78.6%), y la oxcarbacepina la peor (23.5%).

En relación con la eficacia, nuevamente la lamotrigina exhibe la mejor tasa de pacientes libres de crisis tras 12 meses (54.1%), seguida de levetiracetam (42.6%), ambos muy alejados de gabapentina (18.5%) y oxcarbacepina (9.4%).

En el subgrupo de pacientes refractarios, nuevamente lamotrigina (47.4%) y levetiracetam (38.9%) muestran los mejores n√ļmeros, con oxcarbacepina (4.3%) a la cola del grupo.

Los autores analizan tambi√©n la tolerabilidad de los f√°rmacos: globalmente el 29.1% de los pacientes experimentaron alg√ļn efecto adverso intolerable. Se resumen en la tabla a continuaci√≥n:

En resumen, el estudio concluye que lamotrigina y levetiracetam son los fármacos más efectivos y con mejor tasa de continuación de los analizados. El resto de fármacos no muestran diferencias significativas entre ellos, salvo la oxcarbacepina, que es significativamente peor.

El estudio comentado tiene un enorme inter√©s, pero no debe perderse de vista que, por su car√°cter retrospectivo y observacional est√° sujeto a multitud de sesgos potenciales. La tasa de mantenimiento del f√°rmaco no es equivalente a tolerabilidad, ni tampoco a eficacia, y puede estar influida por las preferencias de los autores. Todos nosotros tratamos a pacientes en los que mantenemos un f√°rmaco determinado pese a no controlar totalmente su proceso o a experimentar alg√ļn efecto adverso tolerable.

Es evidente la necesidad de estudios prospectivos y randomizados que aborden este problema desde una perspectiva más estricta, pero de momento no se vislumbra un horizonte de estas características. Mientras la rentabilidad empresarial siga pesando más que el derecho a la salud, esto es lo que hay.