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¡Cuidado con el Motilium!

27/ 03/ 12
rana

Uno de los problemas de los fármacos “que ya estaban ahí” es que ni siquiera pensamos en ellos como fármacos. Muchas veces no nos paramos a considerar sus efectos adversos, sus interacciones, sus problemas. Escrutamos con exhaustivo detalle las especificaciones del nuevo medicamento que se acaba de presentar pero utilizamos alegremente el antiguo. Y si el antiguo tiene un aura de inocuidad como la domperidona todo esto es mucho más cierto.

Cuando aprendimos la Neurología, en nuestra época de residentes, nos dijeron que la levodopa producía náuseas y esto daba lugar a que muchos pacientes abandonaran un tratamiento que, salvo por ese detalle, podía hacerles mucho bien. Por eso era importante, al menos al principio del tratamiento, utilizar un antiemético, incluso de forma preventiva. Y entre todos ellos el rey era la domperidona, uno de los pocos que no producía efectos adversos extrapiramidales. Y lo usamos alegremente. ¿A qué dosis? Con generosidad: una cucharada antes de cada toma de levodopa.

Sin embargo, una nota reciente de la AEMPS que hemos conocido a través del extraordinario blog Hemos leído, ha venido a transformar la princesa en rana. El pasado mes de diciembre la AEMPS, en una de sus notas informativas, nos recuerda que la domperidona puede asociarse con un aumento de riesgo de arritmias ventriculares graves o muerte súbita de origen cardiaco, y que este riesgo parece ser superior en pacientes mayores de 60 años o en aquellos que toman dosis superiores a 30 mg. Por tanto, debe utilizarse la menor dosis posible.

Es importante valorar si el paciente tiene antecedentes de patología cardíaca a la hora de prescribir domperidona, teniendo especial precaución en pacientes con antecedentes de prolongación de intervalos de la conducción cardiaca, particularmente QTc, con trastornos electrolíticos significativos o enfermedades cardíacas subyacentes como insuficiencia cardiaca congestiva.

Teniendo en cuenta que la solución de Motilium es de 1 mg/ml, que una cucharada sopera viene a contener 10 ml y una cucharada cafetera alrededor de 5 ml, podéis calcular dónde están los límites de seguridad. Y, por si no recordáis qué otros fármacos prolongan el intervalo QT, aquí va una pequeña lista.

Seis cosas importantes que deberías saber antes de tratar a tu paciente con Dabigatrán

29/ 10/ 11
Estación del Clot

El Ministerio de Sanidad de España acaba de dar luz verde al uso de Dabigatrán para la prevención de fenómenos embólicos en pacientes con fibrilación auricular. Se trata del primer medicamento de una serie de nuevos anticoagulantes que aparecerán en los próximos meses y, sin duda, constituye un acontecimiento largamente esperado. El viejo Sintrom arrastra cincuenta años de historia, y es uno de los medicamentos que ha generado reacciones más encontradas.

La plaga de la fibrilación auricular, una enfermedad de prevalencia creciente en las personas de mayor edad, ha llenado los hospitales de ictus embólicos y la sociedad de pacientes discapacitados. Por otro lado los médicos han visto en su principal remedio, la anticoagulación oral, un arma de doble filo y de difícil manejo, capaz de proteger a sus pacientes pero también de producirles daños muy importantes en forma de hemorragias, sobre todo digestivas o cerebrales. Tal vez por eso, y a pesar de proporcionar un beneficio neto incontrovertible al grueso de los pacientes, la anticoagulación oral ha sido ampliamente infrautilizada.

Durante años hemos esperado una alternativa, un fármaco nuevo con menor riesgo de sangrado, que nos permitiera anticoagular con mayor seguridad a quienes tienen un alto riesgo hemorrágico (los que ya han sangrado, los que se caen, los que se controlan mal con el Sintrom) y proteger en mayor medida a todos. Y los pacientes han anhelado una alternativa que les permitiera liberarse del yugo del control analítico periódico (en el mejor de los casos mensual, a veces mucho más frecuente) y de la pesadez de las infinitas interacciones.

Cuando se presentó el estudio RE-LY en el Congreso Europeo de Cardiología de 2009 los medios de comunicación nos hicieron saber de modo masivo que la solución había llegado. Faltaba una camino largo por recorrer pero era tan sólo cuestión de tiempo. Agencia Europea del Medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad. La crisis económica vino a entorpecer aún más la autorización de un fármaco que multiplicará por seis el precio del viejo Sintrom.

El día doce de octubre una nota del Ministerio de Sanidad anunciaba la financiación pública del Dabigatrán (entre otros) y lo celebraba afirmando que, “de este modo, los pacientes podrían ganar en comodidad”. El próximo día siete de noviembre estará en la calle con las dos dosis admitidas y con los precios actualizados.

Y ahora que nos vamos a enfrentar a la responsabilidad de recetarlo, de recomendarlo a quien no estaba anticoagulado, tal vez de cambiarlo a quien ya tomaba Sintrom, neurObsesion se ha planteado seis preguntas y ha buscado seis respuestas para ayudar a todos a hacerlo bien. Ahí van.

PREGUNTA 1: ¿QUÉ ES EL DABIGATRÁN?

RESPUESTA

Aunque parezca una perogrullada el Dabigatrán es un anticoagulante, o sea hace que la sangre se coagule con más dificultades, y esto lleva consigo, inexcusablemente, un riesgo hemorrágico. Una de sus principales ventajas parece ser un riesgo hemorrágico inferior al que presentaba el Sintrom. ¿Podemos entonces dárselo a esos pacientes inestables que se caen al suelo cada dos por tres, a los que tienen alto riesgo hemorrágico por cualquier motivo, a quienes eran excluidos hasta ahora de la posibilidad de anticoagulación? Para encontrar la respuesta vayamos a los datos disponibles, los del estudio RE-LY. En esta tabla podéis ver los riesgos hemorrágicos de warfarina y dabigatrán.

Hemorragias

Por poner un ejemplo, el riesgo de ictus hemorrágico es de 0.38% anual con Sintrom y 0.10% con Dabigatrán, o sea que se consigue una disminución absoluta del 0.28% de riesgo de hemorragia cerebral al usar Dabigatrán en lugar de Sintrom. El riesgo no baja un 30 ni un 50%, sino un 0.28%. O sea que es preciso tratar con Dabigatrán en lugar de Sintrom a 477 pacientes para evitar un ictus hemorrágico. ¿Y esto es estadísticamente significativo? Por supuesto. Pero ¿es clínicamente relevante? No lo creo. ¿Tratarías con mayor confianza a tus pacientes con alto riesgo hemorrágico con Dabigatrán? Con estos datos, yo no.

PREGUNTA 2: ¿CÓMO ES SU FARMACOCINÉTICA?

RESPUESTA

Dabigatrán es un fármaco de eliminación renal (el 80% se elimina sin cambios por la orina). Logra su máximo efecto anticoagulante de una a tres horas tras ser ingerido y tiene una vida media de 12-24 horas si la función renal es normal. Si el paciente padece una insuficiencia renal su vida media aumenta y sus niveles hemáticos también, por lo que se contraindica su uso si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/h.

Dabigatrán no se metaboliza (ni induce) al citocromo P450, por lo que sus interacciones son menores que las del Sintrom.

PREGUNTA 3: ENTONCES, ¿NO HAY QUE PREOCUPARSE POR LAS INTERACCIONES?

RESPUESTA

Desgraciadamente sí. El Dabigatrán Exilato es un sustrato del transportador de eflujo gp-P, por lo que todos aquellos fármacos que actúen sobre ese transportador pueden aumentar (inhibidores) o disminuir (inductores) las concentraciones plasmáticas de dabigatrán. Por ello están contraindicados el KETOCONAZOL, CICLOSPORINA, ITRACONAZOL Y TACROLIMUS, y se aconseja precaución (¿?) cuando se usa AMIODARONA, QUINIDINA O VERAPAMILO. Todos ellos aumentarían los niveles plasmáticos de Dabigatrán. Y al contrario, se deben evitar porque disminuirían sus niveles plasmáticos, la RIFAMPICINA, la HIERBA DE SAN JUAN, CARBAMACEPINA O FENITOÍNA.

Interacciones

En realidad se describen interacciones de mayor o menor importancia con 275 fármacos distintos, que podéis consultas aquí.

Esta tabla pormenoriza los más relevantes:

PREGUNTA 4: Y, ADEMÁS DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL GRAVE, ¿HAY OTROS CON MAYOR RIESGO HEMORRÁGICO?

RESPUESTA

Pues sí. Se reconoce un mayor riesgo hemorrágico con Dabigatrán en los siguientes grupos de pacientes:
1. Mayores de 75 años
2. Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min)
3. Bajo peso corporal (<50 kg) 4. Pacientes a tratamiento con AAS, AINES o Clopidogrel 5. Procesos cerebrales o sistémicos que de por sí conllevan riesgo hemorrágico: trastornos de la coagulación, trombopenia, hemorragia digestiva reciente, biospia o trauma mayor recientes, hemorragia intracraneal reciente, endocarditis bacteriana...

Como veis son muchos. Se aconseja precaución en todos ellos, pero nadie sabe cuál es la precaución que hay que tener, pues se desconoce cuánto es el incremento del riesgo hemorrágico. Mientras se conocen nuevos datos y a la luz de las alertas que llegan desde otros países, lo mejor, a nuestro juicio, sería evitar el Dabigatrán en estos pacientes.

PREGUNTA 5: Y SI EL PACIENTE SANGRA ¿QUÉ SE DEBE HACER?

RESPUESTA

Probablemente este sea el aspecto más oscuro del nuevo fármaco. No existen respuestas a esta pregunta. Los expertos ponen encima de la mesa todos los remedios que han empleado en el tratamiento de hemorragias por otros anticoagulantes o por enfermedades hematológicas: plasma fresco congelado, complejo protrombínico, factor VII recombinante, hemodiálisis,… Lo cierto es que se desconoce como antagonizar un fármaco que no tiene antídoto. Algunos grupos han propuesto protocolos, más posibilistas que realistas, pero todo es especulativo. A partir del día 7 de noviembre llegarán los primeros sangrantes y no sabremos qué hacer.

A continuación podéis ver un breve vídeo de la estupenda web hqmeded que intenta dar una respuesta a este grave interrogante. Si vais con prisa, debajo podéis ver el protocolo que proponen.

PROTOCOLO SANGRADO

PREGUNTA 6: ¿EXISTE ALGÚN GRUPO DE PACIENTES QUE PUEDA BENEFICIARSE MÁS DEL TRATAMIENTO CON DABIGATRÁN?

RESPUESTA

El análisis pormenorizado del estudio RE-LY revela un grupo de pacientes que pueden beneficiarse menos. En un análisis de subgrupos que publicó la revista Lancet se pone de manifiesto que gran parte de los beneficios de Dabigatrán (eventos vasculares, eventos no hemorrágicos, tasa de mortalidad) desaparecen si el control del INR en los tratados con Sintrom es adecuado. Y no hay duda de que dicho control es plenamente optimizable. A continuación tenéis un gráfico con el porcentaje de tiempo que los pacientes se mantenían en un rango terapéutico en cada país donde se realizó el estudio RE-LY

INRs

Como podéis ver España se encuentra hacia la mitad de la tabla, aún 10 puntos por debajo de Suecia, que la encabeza. Hay mucho margen de mejora.

Extremadura

Teniendo en cuenta estos datos la Oficina del Medicamento de Extremadura ha publicado la primera evaluación de Dabigatrán en nuestro país. Sus recomendaciones, basadas en el sistema de evaluación GRADE, se recogen a la derecha.

Las noticias publicadas en la prensa general tras el último Congreso Nacional de Cardiología sugieren que estos mismos podrían ser los criterios admitidos para la indicación de Dabigatrán en España, al menos en una primera fase.

Y eso es todo. Que sirva como nuestra modesta contribución a la celebración del Día Mundial del Ictus, que es hoy. Por cierto, si esta noche tenéis insomnio no estaría mal que le echarais una ojeada a los comentarios acerca del estudio RE-LY del grupo Therapeutics Initiative. Dan para mucho más que un post.

Her Majesty The Queen Against the Interferons

13/ 01/ 11
london calling, por Piero Sierra en Flickr

Los recursos son limitados. Esta idea tan sencilla es la clave de la gestión de cualquier sistema de salud. La llegada de fármacos nuevos, generalmente más caros, ponen a los gestores en un aprieto. Estos medicamentos pueden servir, por ejemplo, para aumentar la supervivencia de un enfermo durante meses o incluso años. Pueden servir para reducir el número de ataques de una enfermedad crónica o incluso frenar su progresión. A pesar de que a nivel individual puedan ser efectivos, su coste-efectividad a nivel global puede llevar a un Servicio público de Salud a decidir no financiarlo.

La historia que os contamos hoy comienza hace 8 años, con la decisión por parte del Instituto Nacional de Salud del Reino Unido (NIH) de no financiar tratamientos inmunomoduladores para la esclerosis múltiple.

¿Qué son la esclerosis múltiple y el tratamiento inmunomodulador?

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica inflamatoria del sistema nervioso central. Su forma más frecuente cursa en brotes durante los cuales el paciente puede ver afectadas funciones como su visión, su movilidad, el equilibrio o por ejemplo la sensibilidad. Con el tiempo la enfermedad puede progresar y causar una discapacidad permanente y no sólo durante los brotes. En algunas formas la discapacidad es progresiva desde el inicio. Si queréis saber más sobre esta enfermedad os recomendamos la sesión de nuestro compañero Pedro Oliva en la que hace un excelente resumen del conocimiento actual sobre esta patología.

Durante la última década la primera linea de tratamiento para modificar la progresión de la enfermedad han sido los interferones beta y el acetato de glatirámero. La evidencia en la que se basa su recomendación para el tratamiento de Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR) se encuentra en ensayos clínicos realizados en los años 90. La mayor parte de estos estudios se centra en un periodo de seguimiento de entre uno y dos años (aunque alguno continuó el estudio varios años más) en los que, a pesar de algunas limitaciones metodológicas, se observó una reducción de las tasa de brotes, disminución de la discapacidad y de la carga lesional objetivada por Resonancia magnética. En los años siguientes, una vez sentada la indicación, los estudios se dirigieron a la comparación entre distintas formulaciones, entre los distintos fármacos, al estudio de tolerabilidad y efectos adversos y a la indicación en otras modalidades de enfermedades desmielinizantes (EM secundariamente progresiva y en el síndrome clínico aislado).

El esquema de riesgo compartido

Stephan Wermuth en BigPicture

En 2002 el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), un organismo dependiente del sistema nacional de salud británico, publicó un informe sobre el coste-efectividad de los tres interferones beta (Avonex, Betaseron y Rebif) y del acetato de glatirámero (Copaxone) en el tratamiento de la esclerosis múltiple. La conclusión fue polémica: no recomendaban al servicio público de salud (NIH) financiar estos fármacos. Para decidir esto utilizaron un modelo económico, el ScHARR, que obtenía los datos de la evolución natural de la enfermedad de una cohorte histórica Canadiense en los años 80, los de la progresión de la enfermedad en pacientes tratados los tomaba de los ensayos clínicos de cada fármaco, datos sobre la calidad de vida de los pacientes del MSTrust, y datos sobre los precios de informes de la industria farmacéutica. Todo ello entraba en una fórmula que establecía el coste-efectividad de los tratamientos y el resultado fue desfavorable para una predicción de 20 años.

Ese mismo año el Departamento de Salud, probablemente presionado por la movilización de asociaciones de pacientes y profesionales, llegó a un acuerdo con las compañías farmacéuticas. Los pacientes podrían acceder a los fármacos a través de lo que llamaron un esquema de riesgo compartido (a partir de aquí nos referiremos a dicho estudio como a “el Esquema”. Los pacientes tratados serían monitorizados estrechamente para confirmar el coste-efectividad del tratamiento en lo que sería el mayor estudio de cohortes en EM del Reino Unido. El beneficio esperable se obtendría de una cohorte canadiense de pacientes con esclerosis múltiple. Los fármacos se pagarían a un precio cercano al coste de mercado (alrededor de 9000€ al año), pero se reducirían si la mejoría en los pacientes fuese inferior a la esperada en el modelo ScHARR.

El esquema tardó tres años en ponerse en marcha. Se contrataron a 120 enfermeras trabajando en un total de 73 centros. Se calcula que el precio total del estudio incluyendo los medicamentos fue de 50 millones de libras cada año para una cifra de 5000 pacientes. En 2007 se publicaba un documento de la MS society y de las cuatro casas comerciales en el que se habla de una cifra total de 10000 pacientes, por lo que el coste del estudio sería de hasta 100 millones de libras anuales.

El informe de la polémica

El primer informe sobre los resultados del Esquema se publicó en 2009, con los datos correspondientes a los 3 primeros años de seguimiento. La progresión de la enfermedad no sólo fue peor que en lo predicho por el modelo publicado por el NICE, sino que el grupo con tratamiento inmunomodulador tenía una peor evolución que la esperada para el grupo sin tratamiento en el modelo SCHARR. Según el acuerdo los datos a los dos años de estudio serían tomados como referencia para fijar el precio de los fármacos. Dado que los resultados eran tan negativos que los tratados tenían peor evolución que los no tratados (aunque fuera en otra cohorte), el ajuste del precio hubiera supuesto reducirlo a 0 libras.

A pesar de lo espectacular del resultado la recomendación del grupo encargado del estudio no fue reducir el precio, sino que se consideró que “era prematuro en ese momento alcanzar cualquier decisión de modificar el precio de los fármacos sin nuevos análisis y seguimientos”.
Dieron 3 razones para esta decisión:
1- Utilizar como grupo de control una cohorte histórica Canadiense era inadecuado, ya que la epidemiología de la enfermedad podría haber cambiado con el tiempo.
2- El estudio tenía un diseño que asumía que la discapacidad de los pacientes no podría mejorar. Esto es por culpa de la forma en que se recogió el estudio canadiense que se utilizó como control. Para poder compararlo se usó un diseño similar, y no contempla que la discapacidad pudiera disminuir con el tiempo.
3- El coste y eficacia usados en el modelo ScHARR podrían haber subestimado el impacto de la discapacidad evitada gracias al tratamiento, subestimando por tanto el valor del tratamiento.

Voces críticas

marcas comerciales inteferon y acetato glatirámero

Todos estos argumentos han sido criticados duramente, así como el hecho de haberse retrasado al menos dos años en publicar el primer informe.
Respecto al uso de controles históricos de una cohorte de Canadá los críticos dicen que es algo que ya se sabía que era inadecuado al comienzo del estudio, y que continuar con el esquema no va a resultar en nuevas evidencias que cambien estos hechos. Respecto a los problemas metodológicos para medir la discapacidad es interesante la crítica de el grupo de G C Ebers. Éstos plantearon los resultados de un estudio independiente en los brazos de placebo de 31 ensayos clínicos en esclerosis múltiple. Demostraron que las dos variables principales para medir discapacidad en el esquema de riesgo compartido (modificaciones de la puntuación en escalas de discapacidad a corto plazo y tasa de brotes) no eran válidas. Vieron cómo pacientes en el grupo de placebo empeoraban tan frecuentemente como mejoraban, en cantidades equivalentes a las consideradas por los ensayos clínicos como progresión de la enfermedad, por lo que cambios pequeños en el EDSS (una escala de discapacidad) en un periodo de dos años no sería suficiente para predecir el curso en los años siguientes. Tampoco valdría para predecir la evolución la tasa de brotes, a pesar de que en el Esquema fue clara la disminución de este índice.

Estas críticas coinciden en que los fallos de diseño del estudio podrían derivar en de dos actuaciones posibles: frenar el esquema de riesgo compartido, dejando de financiar las 4 sustancias, o como segunda opción continuar con el esquema, dando validez a sus conclusiones, y por tanto reducir el precio de los fármacos según lo convenido.

Lo que denuncian es que no se tome ninguno de estos dos caminos, y que en cambio se achaque a estos fallos de diseño (que se conocían al inicio del ensayo) la decisión de continuar el estudio sin disminuir el precio de los fármacos, alegando que las conclusiones no son valorables.

Por otro lado se ataca la falta de independencia del grupo responsable del esquema, sugiriendo que la industria farmacéutica ha tenido un papel importante en la toma de estas decisiones. Tendremos que esperar la siguiente hornada de cables de Wikileaks para ver si se descubre algo sobre el tema, mientras tanto consideraremos que son acusaciones sin fundamento.

¿Supone el fracaso de los esquemas de riesgo compartido?¿no sirven para nada los interferones?

Algunas de las críticas que os hemos comentado parecen contradictorias. Por una lado hablan de la inefectividad de los interferones que demuestran los resultados, pero por otro nos habla de todos los errores metodológicos en los que incurre el esquema de riesgo compartido. Es un estudio no ciego, no randomizado, con un grupo de control histórico, y que usa una medida de la discapacidad de la esclerosis múltiple que los mismos críticos consideran como poco adecuada. ¿En qué quedamos, hacemos caso a los resultados o no? Si un estudio así concluyera en una recomendación positiva para un nuevo fármaco, ¿apoyaría alguno de estos críticos su administración basada en una evidencia tan cuestionable? No creemos que la utilidad de estos fármacos pueda establecerse por los resultados de este estudio, y nos remitimos a los ensayos clínicos disponibles de cada medicamento (patrocinados por las casas comerciales correspondientes, pero como dirían al final de una película de Conan: eso es otra historia), con resultados recientes de estudios con períodos de hasta 15 años de seguimiento.

Otros llaman la atención sobre los beneficios que ha supuesto para los pacientes la creación del Esquema. Hay que tener en cuenta que la implantación de este estudio ha supuesto la creación de una extensa red de cuidados especializados para la esclerosis múltiple, con más de 250 enfermeras, que contribuyen al bienestar de estos pacientes (y de los no tratados) mucho más allá de la administración de tratamiento. También están los miles de brotes que los fármacos han prevenido, con el impacto socioeconómico que esto supone, independientemente de que el índice de recurrencias no sea un buen indicador de progresión de la enfermedad.

Es una situación complicada en la que los que llevan las de perder son los pacientes. Por un lado los pacientes con EM, a los que no podemos decirles cuál es la causa de su enfermedad, cuál va a ser su progresión, ni podemos ofrecerles una cura. Por el otro los pacientes con enfermedades diferentes, que ven reducido el presupuesto del sistema de salud por gastarlo en fármacos con un dudoso coste-efectividad (al menos desde el punto de vista del propio sistema de salud). Las patentes de los interferones comienzan a caducar, con el consiguiente descenso en sus precios, con formulaciones más asequibles. El año que viene comenzarán a comercializarse la nueva generación de fármacos inmunomoduladores, con resultados muy prometedores en los ensayos clínicos con los que se han presentado. Por supuesto su precio estará a la altura de las expectativas puestas en su efectividad. Antes de la llegada de los refuerzos esperamos el segundo informe del esquema de riesgo compartido, que se anuncia para finales de este año. Han cambiado el grupo control, y prometen resolver algunos de los fallos que hemos comentado.

Polémicas aparte, hay algo en este estudio británico que es digno de elogio: un sistema de salud trata de averiguar que efectividad tienen los fármacos en los que se gasta el dinero para decidir su forma de actuación en el futuro. Aunque la metodología haya sido incorrecta, y la negociación del precio con la industria farmacéutica haya fracasado, el hecho de intentar gastar el dinero de una forma más responsable es encomiable.

En nuestro país la mayor parte de ensayos clínicos son patrocinados por las compañías que están detrás de cada fármaco, luchando por hacerse con una indicación de tratamiento y un sitio en las guías clínicas, para disfrutar luego de la rutina recetadora de los médicos. Por supuesto que para recomendar un tratamiento nos basamos en evidencias científicas, pero el modelo actual sólo permite prosperar a la evidencia científica que sale de la casa comercial. Estamos en crisis y la sanidad pública ya no puede sostener un modelo de todo para todos a cualquier precio. Puede que la estrategia del NIH británico no fuera la adecuada, y que fallase la metodología, pero su objetivo es el que debemos perseguir en cualquier sistema de salud: un uso responsable de los recursos.

Conflictos entre ciencia y Marketing

13/ 11/ 10
Oviedo

Desde la plataforma NoGracias nos informan de una interesante Jornada que tendrá lugar en Oviedo el próximo día 26 de noviembre. Organizada por NoGracias y Farmacriticxs, lleva por título Ciencia y Marketing. Conflictos en la educación, la práctica profesional y las políticas de los medicamentos y se celebrará en la Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo. El programa es muy interesante. Se abre con una conferencia de Juan Gervás sobre la pandemia de gripe A, continúa con una mesa redonda en la que se debatirán los conocimientos curriculares que se deberían incluir en relación con el marketing de fármacos y concluye la mañana con otra mesa redonda que abordará las políticas de medicamentos en los distintos sistemas autonómicos de salud. Ya por la tarde se hablará de la transparencia como primer paso para abordar los conflictos de interés, y se cerrará el seminario con una conferencia de Gaspar Llamazares, que es presidente de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados.

Es necesario inscribirse previamente (jornadaoviedo@gmail.com) y el coste de la inscripción es de 10 euros, salvo para estudiantes , que es gratuita.

Aquí tenéis el programa de la reunión y el cartel, y también enlaces a NoGracias y Farmacriticxs.

Esperamos que la reunión sea un éxito. Y mientras esperamos os ofrecemos un artículo de Juan Gervás sobre el uso que damos a los medicamentos. Lo publicó en Acta Sanitaria y lo podéis leer aquí.

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Antidepresivos: primum non nocere

03/ 11/ 10
Antidepresivos

Antidepresivos: seguridad, eficacia y coste

El Boletín de Uso Racional del Medicamento del Servicio Cántabro de Salud dedica su último número, publicado el pasado mes de junio, a analizar los distintos antidepresivos disponibles en la actualidad en el mercado. Os aconsejamos una lectura sosegada de todo el capítulo, pero destacamos la tabla que encabeza esta entrada, donde se recogen los efectos adversos potenciales de todos estos fármacos. Creemos que un trabajo de síntesis semejante tiene un enorme valor y permite llevar a cabo un tratamiento racional, teniendo en cuenta las comorbilidades y medicaciones que ya toma el paciente para minimizar los daños y optimizar los beneficios. Podéis acceder al documento completo aquí.

Y ya en este punto no viene mal interrogarse sobre la eficacia de las distintas moléculas. Si bien la respuesta a esta pregunta es siempre esquiva, conviene recordar un metaanálisis de hace un año de The Lancet en el que se recogían y analizaban múltiples trabajos comparativos entre 12 antidepresivos de nueva generación. Su conclusión era que, de todos ellos, escitalopram y sertralina se llevaban la palma en eficacia y aceptación por los pacientes, y terminaban recomendando utilizar la sertralina como fármaco de primera elección en pacientes con depresión moderada o severa.

A continuación os presentamos el gráfico resultante del metaanálisis. Cada fármaco viene expresado por su abreviatura. Cruzando las líneas horizontales con las verticales se obtiene el resultado de la comparación entre dos moléculas, y el número que figura es la OR, tomando como referencia el primer fármaco en orden alfabético.

eficacia Lancet

Un último parámetro a tener siempre en cuenta es el coste del tratamiento. El boletín del Servicio Cántabro de Salud sí analiza este aspecto, y nos ofrece los siguientes datos:

coste antidepresivos

Fármacos antiepilépticos y efectos adversos psiquiátricos

23/ 06/ 10
Efectos psiquiátricos

Hace un año, y de acuerdo con las indicaciones admitidas, le di a una paciente migrañosa Topiramato como profiláctico de su cefalea. Una semana después vino su padre a verme, profundamente preocupado. Y no era para menos: la chica, desde que estaba tomando el Topiramato, se comportaba de modo extraño, estaba taciturna, esquiva e incluso había manifestado alguna idea suicida. La retirada del fármaco consiguió revertir todos sus síntomas psiquiátricos y la paciente “volvió a ser ella misma”. Así lo cuentan muchos pacientes: dejan de ser ellos mismos, incluso sufren cierto sentimiento de despersonalización.

Estos efectos secundarios psiquiátricos son relativamente frecuentes, y deben ser tenidos en cuenta por el médico a la hora de prescribir el antiepiléptico, o en caso de que surjan problemas psiquiátricos en el curso del tratamiento. En los últimos años ha habido una explosión de fármacos antiepilépticos nuevos, que hemos utilizado ampliamente por su aparentemente excelente perfil de eficacia y efectos adversos. Estemos atentos, no obstante a la posibilidad de secundarismo psiquiátrico. ¿Cómo es de frecuente? En el año 2007 la revista Epilepsy & Behaviour publicó un artículo que analizaba exhaustivamente la evolución de casi 1400 pacientes tratados con nuevos antiepilépticos. Se registraron efectos adversos psiquiátricos en 221 de ellos. La distribución por tipo de fármaco la podéis estudiar en el gráfico que sirve de cabecera a esta entrada.

Con respecto al tipo de patología psiquiátrica observada en relación con cada fármaco, se ilustra en el gráfico a continuación.

Tipo de trastorno

Como hemos comentado anteriormente, la seguridad en el uso de los fármacos pasa por un escrupuloso conocimiento de su perfil de efectos adversos, lo que nos permitirá elegir el tratamiento en cada paciente concreto en función de su comorbilidad, o reconocer los problemas cuando aparezcan para poder imputarlos al fármaco responsable y proceder a su retirada.

Selección de medicamentos. Por Vicente Baos

09/ 05/ 10

El pasado 4 de mayo el Dr. Vicente Baos pronunció la conferencia inaugural de un Curso sobre Evaluación y Selección de Medicamentos que se celebró en Palma de Mallorca, organizado por los Servicios de Farmacia de los Hospitales Son Dureta y Virgen del Rocío. Vicente Baos es el responsable del blog El Supositorio, y ha tenido la amabilidad de colgar su presentación en Vimeo, por lo que hemos podido disfrutar de ella. Pese a que está dirigida específicamente a los Médicos de Familia, utilizando como base argumental los nuevos tratamientos para la diabetes y los antigripales empleados en la gripe A, sus conclusiones son ampliamente extrapolables a todos los campos de la medicina clínica. Muy recomendable.

Muchas gracias a Vicente Baos por compartir su trabajo.

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