EURORAD es la página web de la Sociedad Europea de Radiología. Entre otros servicios, la página ofrece una rica base de datos de casos radiológicos, agrupados por subespecialidades. Activa desde 1999, la base de datos atesora a día de hoy más de 3.500 casos. Entre ellos más de 500 son casos neuroradiológicos, la mayoría de gran interés. Conviene destacar que las imágenes no son la única documentación que se proporciona en torno al caso, sino que se acompañan de una completa información clínica, que concluye con una discusión fundamentada en referencias actualizadas. Todo ello la convierte en una excelente referencia educativa, no sólo para neuroradiólogos, sino también para neurólogos o neurocirujanos. Altamente recomendable.

Podéis acceder a ella desde aquí.

Finalmente os presentamos la tercera, y última, parte del caso clínico.

Ante todo agradecer todos los comentarios, pues dotan de una viveza extraordinaria los contenidos inertes. Además, se potencia una comunicación que siempre es rica. Desde aquí agradecer una vez más vuestro interés. La presentación de este caso clínico tal vez sea la excusa que permita la publicación de otros sin que la intención sea mostrar casos extraordinarios que pongan en entredicho aquello que siempre hay que pensar en lo más frecuente, si no realizar un intercambio de ideas. Fruto de este intercambio también, y por qué no, nos agradaría que compartierais vuestros casos clínicos. ¿Quién será el primero?

Volviendo al caso que nos ocupa. Antes del empeoramiento descrito en la segunda parte, la situación de la paciente se mantenía estable en el sentido que presentaba un buen nivel de conciencia con apertura ocular espontánea, aunque sin respuesta a órdenes ni emisión de lenguaje y la persistencia de la paresia conocida (1/5) a nivel de la extremidad superior derecha. Sin embargo, una mañana nos encontramos a la paciente tal y como se describía en la presentación de la segunda parte. Para ser más específicos, detalle que con acierto se reclamaba desde los comentarios, transcribiré parte del curso clínico: “Afebril. Tensión arterial: 110/60 mmHg. Glucemia basal 195. Tendiente al sueño. Sin apertura ocular espontánea y con tendencia a la desviación ocular a la derecha. Plejia del miembro superior derecho. Leves y ocasionales sacudidas mioclónicas a nivel de la mano izquierda. Retirada simétrica de ambas extremidades inferiores al estímulo doloroso con un reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a buena frecuencia. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y sin impresionar de patológico”.

Inicialmente se solicitaron estudios analíticos y una TAC de cráneo urgentes (en nuestro centro no suelen solicitarse resonancias magnéticas de cráneo urgentes), así como un electroencefalograma por el sutil detalle constatado (no por el que os escribe) en la exploración. Los resultados analíticos mostraron los siguientes hallazgos: Hemograma: Hemoglobina 12.9, hematocrito 37.4, VCM 81.3 ↓, Leucocitos 9000 (80% N y 13% L) y plaquetas 329000. Coagulación: TP 1.23, TPPA 0.97 y fibrinógeno derivado 802 ↑. Bioquímica: Glucosa 180 ↑, Urea 81 ↑, creatinina 3.74 ↑, sodio 132 ↓, potasio 5.53 ↑, creatina cinasa 180 ↑, AST 22, ALT 12, bilirrubina total 0.40. PCR 6.46 ↑. Por tanto se ponía de manifiesto una situación de Insuficiencia Renal Aguda. La imagen de la TAC evidenció “pequeños focos de hemorragia córtico-subcortical en región temporo-parietal izquierda sin edema v asogénico ni efecto masa asociados. Signos de atrofia córtico-subcortical de predominio subcortical. Pequeño infarto lacunar en la cápsula externa derecha. Línea media centrada y cisternas basales permeables”.

Finalmente, el EEG mostró un trazado compatible con un estado epiléptico generalizado no convulsivo.

Por lo que respecta a las vicisitudes que ha despertado la necesidad de un EEG en este caso, se puede añadir, por ejemplo, el comentario que aparece en el libro Urgencias neurológicas del doctor Valentín Mateos en cuya página 28 se menciona que “para el diagnóstico [de un estado de mal epiléptico no convulsivo] es fundamental la práctica de un EEG”. Para la remisión del estado no convulsivo precisó de tratamiento con fenitoína y levetiracetam.

Si nos aventuramos a establecer una cronología de lo acontecido, se puede considerar que el tratamiento con aciclovir condujo a una situación de insuficiencia renal aguda (por nefrotoxicidad), que a su vez ocasionó una sobredosificación de las heparinas de bajo peso molecular que pudo facilitar el desarrollo de los pequeños focos hemorrágicos córtico-subcorticales en la región temporo-parietal izquierda, en el contexto de un paciente que está sufriendo una encefalitis herpética. Así, fruto de estas alteraciones la paciente entra en un estado epiléptico no convulsivo.

En respuesta a alguna de las cuestiones planteadas, probablemente una pauta de 0,6 cc diarios de fraxiparina, una vez descartada la hipótesis isquémica como fuente etiológica del cuadro sintomático inicial, se debería haber reconsiderado.

Por lo que respecta a la evolución de la paciente cabe comentarse que en el momento del alta, y tras las complicaciones varias, su exploración neurológica ponía de manifiesto una situación de vigilia con apertura ocular espontánea, disfasia de predominio motor y una severa paresia braquio-crural derecha. Durante este periodo fue sometida a controles mediante EEG y de neuroimagen.

Muchas gracias por vuestra atención.

En este primer caso se presenta a una mujer de 81 años, cuyos antecedentes patológicos son: parcial dependiente para actividades básicas de la vida diaria por deterioro cognitivo, hipertensión arterial, diabetes mellitus a tratamiento con antidiabéticos orales, artritis microcristalina compatible con condrocalcinosis, insuficiencia venosa crónica y, finalmente, una anemia que estaba siendo estudiada por el Servicio de Medicina Interna. Como tratamiento médico habitual constaba: omeprazol, enalapril, vitamina B12, Daonil®, Dianben® y sertralina.

En mayo de 2009 consulta al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias por desarrollar, durante esa misma mañana, un cuadro de hemiparesia braquiocrural derecha y trastorno del lenguaje consistente en afasia. A las pocas horas de su estancia en el Servicio de Urgencias sufrió una crisis comicial tónicoclónica generalizada, que requirió de la administración endovenosa de media ampolla de clonazepam para que cediera.

La exploración física del equipo de neurología de guardia pone de manifiesto lo siguiente: Afebril; TA: 170/70 mmHg; auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a 80 latidos por minutos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen: anodino y exploración neurológica: respuesta a estímulos dolorosos aunque sin localizarlos, nula colaboración y sin respuesta a órdenes sencillas, afasia, paresia facial derecha, paresia a nivel de extremidad superior derecha con un balance 1/5 y sensibilidades no valorables.

El TAC de cráneo urgente sin contraste realizado en este primer instante evidencia atrofia córtico-subcortical de predominio subcortical, leucoaraiosis y múltiples infartos lacunares antiguos en ganglios de la base.

Además, como pruebas analíticas podemos comentar las siguientes (26/05/09):
1. Hemograma: hemoglobina 14.8, hematocrito 44.0, VCM 78.1 ↓, plaquetas 206000 y leucocitos 10400 (81% N y 12% L).
2. Coagulación: TP 1.05, TPPA 0.87 y fibrinógeno derivado 718 ↑.
3. Bioquímica general: glucosa 208 ↑, urea 55 ↑, creatinina 0.64, sodio 132 ↓, potasio 3.82.
4. Rx de tórax: sin signos de patología cardiopulmonar aguda.
5. ECG: RS a 80 lpm.

La paciente ingresó en el Servicio de Neurología con la impresión diagnóstica de ictus isquémico hemisférico izquierdo.

Posteriormente se constataría fiebre de hasta 38’2 ºC, por lo que se decidió, dada la sospecha de broncoaspiración, la instauración de antibioterapia de amplio espectro con amoxicilina – ácido clavulánico endovenosos a dosis de un gramo cada 8 horas y de tratamiento antipirético con paracetamol, a dosis de un gramo endovenoso cada 8 horas. A las 24 horas del ingreso, la paciente presentaba una temperatura de 38’4 ºC.

En este momento estimados compañeros empieza el reto.
¿Qué otros estudios complementarios solicitaríais?

Desde el año 2001, y con una periodicidad que ha ido variando a lo largo de los años, el Departamento de Radiología de la Universidad de Rochester, en los Estados Unidos de América, viene añadiendo a su web nuevos casos neuroradiológicos interesantes. El editor de la sección es el Dr. Westesson y a día de hoy se pueden consultar libremente más de 500 casos, y cada semana se añaden dos más. En cada caso, las imágenes radiológicas se acompañan de una sucinta explicación del caso y de una breve revisión de la patología que muestran. Pinchad aquí.

Caso del mes del Baylor College de Houston

El Baylor College of Medicine tiene su sede en Houston, Texas (Estados Unidos de América). Es una Facultad Privada de Medicina de gran prestigio, y un centro de investigación biomédica muy reputado, con ocho hospitales asociados en el Texas Medical Center, incluyendo el Hospital Oncológico MD Anderson o el Texas Heart Institute.

Hace 83 meses el Departamento de Neurología del Baylor College comenzó a colgar en la red su Case of the Month. Concebido como un desafío al lector, se presenta un caso clínico de modo detallado: historia clínica y examen físico/neurológico. A continuación se ofrece al lector la posibilidad de solicitar 14 pruebas diagnósticas, cuyos resultados se proporcionan inmediatamente. En base a toda esta información se solicita una impresión diagnóstica que se puede enviar por correo a los administradores de la página. Al cabo de un mes se desvela el diagnóstico correcto y se ofrece una revisión del tema, así como un paquete de preguntas de elección múltiple para que el lector compruebe sus conocimientos sobre el particular.

A nuestro modo de ver, esta página consituye una herramienta docente de enorme valor e invitamos a todos los interesados en la Neurología Clínica a visitarla con asiduidad.

Valoración Neurobsesión: Excelente