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El dilema de los aneurismas cerebrales no rotos

08/ 06/ 11
Globo

Con la proliferaci√≥n de las pruebas radiol√≥gicas cerebrales no es nada raro encontrarse de modo incidental con aneurismas no rotos, que no han dado ning√ļn s√≠ntoma al paciente y que dudosamente lo har√°n en el futuro (su prevalencia en series de RM es del 1-2%, y en series necr√≥psicas del 1-9%). El impulso inmediato es enviar al paciente para su extirpaci√≥n o embolizaci√≥n, dada la gravedad que comporta la hemorragia subaracnoidea, su consecuencia m√°s temible. Pero ¬Ņes eso lo mejor para el paciente? ¬Ņes la relaci√≥n entre el beneficio esperable y el riesgo asumido favorable en el caso de los aneurismas incidentales?

Recientemente en el blog El Comprimido reflexionaban sobre los efectos adversos de los f√°rmacos, sobre el hecho cierto de que los m√©dicos pensamos m√°s en los beneficios potenciales y menos en los riesgos intr√≠nsecos a la prescripci√≥n de los remedios que administramos. Y si esto es cierto para los f√°rmacos, no lo es menos para las intervenciones quir√ļrgicas, sobre todo cuando tienen un car√°cter preventivo.

Volviendo a los aneurismas no rotos, diversos trabajos han permitido establecer factores de riesgo asociados a la probabilidad de padecerlos y también a la probabilidad de sufrir una hemorragia subaracnoidea. Los recogemos en la siguiente tabla:

factores de riesgo

El abordaje del problema (la decisión de qué hacer con ellos) debe fundamentarse en dos pilares: el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el conocimiento de los efectos adversos de nuestras técnicas terapéuticas. Para responder a estos dos interrogantes es preciso acudir a las fuentes bibliográficas.

La historia natural

El trabajo m√°s solvente sobre historia natural de los aneurismas intracraneales no rotos es el International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms que se public√≥ en Lancet en el a√Īo 2003 y valor√≥ a m√°s de 4000 pacientes en 61 centros de Canad√°, Europa y Estados Unidos, sigui√©ndolos durante una media de 4.1 a√Īos.

Los investigadores establecieron el riesgo de hemorragia subaracnoidea en funci√≥n de la localizaci√≥n y el tama√Īo del aneurisma, con cifras que oscilaban entre un 0% y un 50% de riesgo de ruptura a los 5 a√Īos. Los datos detallados se recogen en la siguiente tabla:

riesgo

Operativamente se pueden establecer tres grupos en función de su riesgo estimado, siendo este bajo, medio o alto, tal como puede verse en la siguiente tabla:

Diferentes riesgos

Los tratamientos

Durante los √ļltimos a√Īos el tratamiento endovascular ha venido ganando terreno a la cirug√≠a convencional y hoy en d√≠a constituye el abordaje preferente de la mayor√≠a de los aneurismas incidentales. En la evaluaci√≥n de los riesgos inherentes al intervencionismo tiene mucho peso la pericia de los radi√≥logos que realizan la t√©cnica en cada centro concreto. No obstante los estudios observacionales multic√©ntricos tienen un gran valor orientador. El mayor estudio presentado hasta la fecha es el estudio ATENA, que se public√≥ en Stroke en 2008, y que evalu√≥ los efectos adversos registrados en 649 pacientes con aneurismas incidentales intervenidos mediante t√©cnicas endovasculares en 27 centros de Francia y Canad√° durante los a√Īos 2005 a 2007.

Coils

Los efectos adversos registrados en el primer mes tras el procedimiento por el equipo intervencionista fueron los siguientes:

Complicaciones tromboembólicas: 7.7%
Complicaciones hemorr√°gicas: 7.2%
Complicaciones técncias: 3.1%

Globalmente considerados, el 5.1% de los pacientes empeoraron su puntuación en la escala modificada de Rankin, incluyendo un 1.4% de mortalidad.

Como se puede advertir, las técnicas intervencionistas no son inocuas, por lo que la intervención sistemática de los aneurismas incidentales no parece una buena política. En el caso de aneurismas de menos de 7 mm la decisión debe ser individualizada, pero probablemente sólo los pacientes más jóvenes se beneficiarían de la intervención. En el otro extremo, los aneurismas de más de 12 mm deberían intervenirse a menos que las comorbilidades del paciente lo desaconsejen. Entre ambos extremos, los aneurismas de 7-12 mm deberían considerarse para tratamiento en pacientes jóvenes, o en determinadas localizaciones que incrementan su riesgo de sangrado.

Otros factores a considerar

Si bien los mencionados hasta ahora son factores que deben orientar nuestras decisiones, hay otros que no deben ser perdidos de vista: el incremento de la talla del aneurisma o el hecho de que produzcan síntomas compresivos deben invitar a su tratamiento, así como la existencia de una historia familiar de aneurismas rotos.

Seguimiento

Si una vez considerados cuidadosamente los beneficios y los riesgos de la intervenci√≥n, la decisi√≥n adoptada por m√©dico y paciente es de no intervernir, ser√° necesario planificar un protocolo de seguimiento. La mayor√≠a de expertos coinciden en la necesidad de realizar controles de angioRM o angioTAC con periodicidad anual durante tres a√Īos, y posteriormente con car√°cter bianual.

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