El dilema de los aneurismas cerebrales no rotos

08/ 06/ 11
Globo

Con la proliferaci√≥n de las pruebas radiol√≥gicas cerebrales no es nada raro encontrarse de modo incidental con aneurismas no rotos, que no han dado ning√ļn s√≠ntoma al paciente y que dudosamente lo har√°n en el futuro (su prevalencia en series de RM es del 1-2%, y en series necr√≥psicas del 1-9%). El impulso inmediato es enviar al paciente para su extirpaci√≥n o embolizaci√≥n, dada la gravedad que comporta la hemorragia subaracnoidea, su consecuencia m√°s temible. Pero ¬Ņes eso lo mejor para el paciente? ¬Ņes la relaci√≥n entre el beneficio esperable y el riesgo asumido favorable en el caso de los aneurismas incidentales?

Recientemente en el blog El Comprimido reflexionaban sobre los efectos adversos de los f√°rmacos, sobre el hecho cierto de que los m√©dicos pensamos m√°s en los beneficios potenciales y menos en los riesgos intr√≠nsecos a la prescripci√≥n de los remedios que administramos. Y si esto es cierto para los f√°rmacos, no lo es menos para las intervenciones quir√ļrgicas, sobre todo cuando tienen un car√°cter preventivo.

Volviendo a los aneurismas no rotos, diversos trabajos han permitido establecer factores de riesgo asociados a la probabilidad de padecerlos y también a la probabilidad de sufrir una hemorragia subaracnoidea. Los recogemos en la siguiente tabla:

factores de riesgo

El abordaje del problema (la decisión de qué hacer con ellos) debe fundamentarse en dos pilares: el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el conocimiento de los efectos adversos de nuestras técnicas terapéuticas. Para responder a estos dos interrogantes es preciso acudir a las fuentes bibliográficas.

La historia natural

El trabajo m√°s solvente sobre historia natural de los aneurismas intracraneales no rotos es el International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms que se public√≥ en Lancet en el a√Īo 2003 y valor√≥ a m√°s de 4000 pacientes en 61 centros de Canad√°, Europa y Estados Unidos, sigui√©ndolos durante una media de 4.1 a√Īos.

Los investigadores establecieron el riesgo de hemorragia subaracnoidea en funci√≥n de la localizaci√≥n y el tama√Īo del aneurisma, con cifras que oscilaban entre un 0% y un 50% de riesgo de ruptura a los 5 a√Īos. Los datos detallados se recogen en la siguiente tabla:

riesgo

Operativamente se pueden establecer tres grupos en función de su riesgo estimado, siendo este bajo, medio o alto, tal como puede verse en la siguiente tabla:

Diferentes riesgos

Los tratamientos

Durante los √ļltimos a√Īos el tratamiento endovascular ha venido ganando terreno a la cirug√≠a convencional y hoy en d√≠a constituye el abordaje preferente de la mayor√≠a de los aneurismas incidentales. En la evaluaci√≥n de los riesgos inherentes al intervencionismo tiene mucho peso la pericia de los radi√≥logos que realizan la t√©cnica en cada centro concreto. No obstante los estudios observacionales multic√©ntricos tienen un gran valor orientador. El mayor estudio presentado hasta la fecha es el estudio ATENA, que se public√≥ en Stroke en 2008, y que evalu√≥ los efectos adversos registrados en 649 pacientes con aneurismas incidentales intervenidos mediante t√©cnicas endovasculares en 27 centros de Francia y Canad√° durante los a√Īos 2005 a 2007.

Coils

Los efectos adversos registrados en el primer mes tras el procedimiento por el equipo intervencionista fueron los siguientes:

Complicaciones tromboembólicas: 7.7%
Complicaciones hemorr√°gicas: 7.2%
Complicaciones técncias: 3.1%

Globalmente considerados, el 5.1% de los pacientes empeoraron su puntuación en la escala modificada de Rankin, incluyendo un 1.4% de mortalidad.

Como se puede advertir, las técnicas intervencionistas no son inocuas, por lo que la intervención sistemática de los aneurismas incidentales no parece una buena política. En el caso de aneurismas de menos de 7 mm la decisión debe ser individualizada, pero probablemente sólo los pacientes más jóvenes se beneficiarían de la intervención. En el otro extremo, los aneurismas de más de 12 mm deberían intervenirse a menos que las comorbilidades del paciente lo desaconsejen. Entre ambos extremos, los aneurismas de 7-12 mm deberían considerarse para tratamiento en pacientes jóvenes, o en determinadas localizaciones que incrementan su riesgo de sangrado.

Otros factores a considerar

Si bien los mencionados hasta ahora son factores que deben orientar nuestras decisiones, hay otros que no deben ser perdidos de vista: el incremento de la talla del aneurisma o el hecho de que produzcan síntomas compresivos deben invitar a su tratamiento, así como la existencia de una historia familiar de aneurismas rotos.

Seguimiento

Si una vez considerados cuidadosamente los beneficios y los riesgos de la intervenci√≥n, la decisi√≥n adoptada por m√©dico y paciente es de no intervernir, ser√° necesario planificar un protocolo de seguimiento. La mayor√≠a de expertos coinciden en la necesidad de realizar controles de angioRM o angioTAC con periodicidad anual durante tres a√Īos, y posteriormente con car√°cter bianual.

Amor y revolución

05/ 06/ 11

Tal vez sois de esas personas a las que no les gustan los westerns. Yo tambi√©n lo era. Hasta que vi Grupo Salvaje, Duelo en la Alta Sierra, Pasi√≥n de los fuertes, S√≥lo ante el peligro o Winchester 73, yo pensaba en el western como un ejercicio de exaltaci√≥n hist√≥rico-patri√≥tica del imaginario colectivo estadounidense, como una celebraci√≥n de la supremac√≠a de los yankies, como una justificaci√≥n del genocidio indio. Y algunos son as√≠. Pero hay mucho m√°s. A partir de los a√Īos 60 (aunque su veta es visible aisladamente en fant√°sticas pel√≠culas de las d√©cadas anteriores) comienza a fraguarse el llamado western crepuscular. Con este movimiento la √©pica del g√©nero salta en mil pedazos, en un desplazamiento sin vuelta atr√°s. Los vaqueros ya no son luchadores honrados destinados a ganar todos los duelos y llevarse a la chica, sino hombres con fisuras que pasan m√°s tiempo hablando de √©pocas mejores que disparando. Dejan de ser h√©roes para pasar a ser individuos torturados por su pasado y atrapados por las circunstancias que, c√≥mo el g√©nero, terminan siendo meros fantasmas de lo que fueron. Con ellos el western se vuelve existencial, anunciando su desaparici√≥n como g√©nero, pero alcanza una profundidad que ni siquiera so√Ī√≥ en su supuesta Edad de Oro.

Los Profesionales

Sam Peckimpah es considerado como el gran adalid de este movimiento y Grupo Salvaje su pel√≠cula m√°s destacada. Por su enorme brillo eclips√≥ para siempre a otra pel√≠cula estrenada dos a√Īos antes que llevaba por t√≠tulo “Los Profesionales” y a la que pertenece el corte que acab√°is de ver. Su director, Richard Brooks, se hab√≠a ganado una enorme reputaci√≥n como guionista, y hace honor a ella en este di√°logo y en muchos otros que hacen de la pel√≠cula una obra memorable. Tuvo la suerte de contar con un grupo de actores incontestables. Adem√°s de Burt Lancaster y Jack Palance, la enorme presencia de Lee Marvin y la belleza de Claudia Cardinale contribuyen a situarla entre una de las mayores obras del g√©nero y del cine.

He recordado otra vez este di√°logo observando la deriva de las acampadas y de todo el movimiento 15M. Como los revolucionarios de la pel√≠cula, los indignados se enfrentan a un terrible enemigo: el tiempo. Es necesario evolucionar hacia otra cosa, hacer el movimiento perdurable, no perpetuarse en las plazas, no agotarse en discursos circulares. En caso contrario la gente se ir√°, porque se desenga√Īar√°. Espero que esto no ocurra, pero si ocurre, tened por seguro que volveremos porque, sin remedio, nos sentiremos (otra vez) perdidos.

Wild Bunch

Bruce Aylward: How we’ll stop polio for good

28/ 05/ 11
India

Bruce Aylward: How we’ll stop polio for good

Hace algunas semanas os presentábamos el caso clínico de FDR, y a propósito de él hacíamos un breve comentario sobre la poliomielitis, una enfermedad infecciosa que creíamos erradicada pero que realmente sigue activa en algunos países del planeta. En las TED TALKS de 2011 nos hemos encontrado con una excelente exposición al respecto de Bruce Aylward, que os traemos hoy.

Bruce Aylward es un epidemi√≥logo canadiense que actualmente dirige la Global Polio Eradication Initiative de la OMS, una iniciativa que ha sido definida como la operaci√≥n internacional m√°s grande llevada a cabo en tiempos de paz. Hasta el momento s√≥lo una enfermedad ha podido ser erradicada de la faz de la tierra: la viruela. Merced a los esfuerzos de muchos la erradicaci√≥n de la polio est√° cercana. Sin embargo la crisis econ√≥mica ha venido a obstaculizar la posibilidad de asestar el golpe final, y los logros conseguidos tras 20 a√Īos de tit√°nicos esfuerzos corren el riesgo de venirse abajo.

Bruce Aylward explica todo esto y mucho más en una exposición apasionada y motivadora que os aconsejamos ver. Tiene subtítulos en inglés.

AAN 2011 Virtual Meeting

24/ 05/ 11
aan 2011

Este a√Īo la reuni√≥n de la Academia Americana de Neurolog√≠a tuvo lugar en Haw√°i (s√≠, seg√ļn el Diccionario Panhisp√°nico de Dudas se escribe as√≠). A diferencia de otros congresos, que han eliminado sus webcasts del dominio p√ļblico, este mantiene como siempre un peque√Īo n√ļmero de ellos (en realidad varias decenas) accesibles a trav√©s del patrocinio de diversos laboratorios.

A través de este enlace podéis acceder a las presentaciones gratuitas o adquirir todo el paquete para disfrutarlas en casa.

posters aan 2011

También es muy recomendable visitar la sección de iPosters. El registro es gratuito y os permitirá acceder a cientos de ellos ordenados por tema de un modo muy sencillo.

¡Que los disfrutéis!

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#SpanishRevolution

21/ 05/ 11

Jornada de reflexión

Hace un par de d√≠as me gradu√© las gafas. Despu√©s de 10 a√Īos el cambio fue brutal. El mundo dej√≥ de ser un lugar medio borroso y comenc√© de nuevo a apreciar los detalles, la sutileza de las cosas. Pero, sobre todo, por la noche, mir√© al cielo y vi algo que se me escapaba desde hac√≠a mucho tiempo: las estrellas, miles de estrellas. √öltimamente s√≥lo apreciaba las m√°s brillantes, dos o tres en el cielo habitualmente lechoso de Asturias. Y mirando el cielo, sinti√©ndome el protagonista de 2001 (“Dios m√≠o, hay miles de estrellas”), comprend√≠ algo que hab√≠a o√≠do unos d√≠as atr√°s.

Un joven de unos 20 a√Īos, desde la Puerta del Sol, interrogado por un periodista acerca de su objetivo permaneciendo all√≠, dijo algo que al principio me pareci√≥ un poco absurdo. Dijo que estando all√≠, intercambiando ideas y emociones, la gente se conoc√≠a, se encontraba. Los contertulios de ese gran progama de humor infantil que se llama El gato al agua, continuaron con sus comentarios habitualmente despectivos y yo me fui a la cama pensativo. Ahora lo entiendo. Vivimos entre personas, trabajamos con ellas, las encontramos en el autob√ļs, nos venden el pan, pasan por nuestra consulta, pero no las conocemos. Hablamos del partido del siglo o del tiempo para el fin de semana. Sabemos que est√°n ah√≠, como las estrellas, pero no los vemos. Esta semana todos nos hemos graduado la vista. Hemos mirado alrededor con ojos nuevos y hemos comprendido que somos muchos, que somos millones, y que por ello nuestra fuerza es enorme. Desde todas las plazas el pueblo grita, nosotros gritamos nuestra indignaci√≥n y los poderosos y sus ac√≥litos miran perplejos y confusos.

El Roto

Nuestros j√≥venes son realmente la generaci√≥n m√°s preparada de la Historia. Pero no s√≥lo porque hayan estudiado tres licenciaturas o sepan cuatro idiomas. Internet ha roto todas las barreras y todas las censuras, ha hecho el pensamiento mucho m√°s libre, la informaci√≥n inifinitamente accesible. Sabemos qui√©nes somos y d√≥nde estamos. No sab√≠amos cu√°nto poder ten√≠amos pero ahora lo sabemos. Las leyes apisonadora de la Uni√≥n Europea o del Gobierno Espa√Īol llegan tarde. Los poderosos no han entendido Internet. La tropa de frontalizados que cada noche defiende los intereses del dinero en casposos canales de televisi√≥n se cubre de gloria luciendo su analfabetismo funcional y su ignorancia ali√Īada con historias para no dormir que les debe escribir alg√ļn guionista de serie B.

Ayer nos pasamos por #acampadaoviedo, por una plaza de la Escandalera repleta de gente de toda edad y condici√≥n. Gente indignada pero sonriente, orgullosos de ser una peque√Īa porci√≥n de algo grande. Hoy todas las plazas de Espa√Īa, y de otros muchos lugares, giran, como la Tierra, alrededor del Sol. En la Puerta del Sol el pueblo da un ejemplo de grandeza, de seriedad, de organizaci√≥n y de imaginaci√≥n. Y muchos, desde la distancia, vibramos con ellos.

Hoy, reflexionando, me he dado cuenta de cu√°nto me gustar√≠a estar all√≠, en la enfermer√≠a de la Puerta de Sol, codo con codo con el Dr Casado y Clara Benedicto. Cu√°nto me gustar√≠a haber hablado como lo hizo Cristina, de Burgos, en los micr√≥fonos de Radio Nacional. Qu√© grande ser√≠a que estos sue√Īos se prolongaran y evolucionaran, m√°s all√° de lo que ocurra ma√Īana, y la democracia triunfara. Reflexionando me he dado cuenta de que esta semana, en muchos rincones de este pa√≠s, ha triunfado el esp√≠ritu humano.

Acampada Sol

Malaprensa: la curación del ictus

12/ 05/ 11
lne

La semana pasada una lectora de neurObsesion (gracias, M√≥nica) nos enviaba un enlace a una noticia aparecida en La Nueva Espa√Īa que pod√©is leer en la foto de cabecera. Si la noticia fuera cierta su trascendencia ser√≠a enorme, ya que disparar√≠a a la l√≠nea de flotaci√≥n de dos de las enfermedades m√°s mortales y discapacitantes de nuestro tiempo. Pero no lo es. Lo malo es que tampoco es falsa.

Hay un estupendo blog llamado Malaprensa que se dedica a resaltar los ‚Äúerrores y chapuzas de la prensa espa√Īola: n√ļmeros equivocados, gr√°ficos incorrectos, fallos l√≥gicos, conceptos err√≥neos, mala interpretaci√≥n de estad√≠sticas o datos cient√≠ficos…‚ÄĚ. Permitidnos que hoy tomemos prestado su nombre para desmenuzar esta noticia.

La redacci√≥n del art√≠culo es ya de por s√≠ sospechosa. ¬Ņ‚ÄĚUna nueva inyecci√≥n‚ÄĚ? La terminolog√≠a es un poco forzada en espa√Īol y remite a una traducci√≥n literal de una noticia anglosajona. Efectivamente, si rebuscamos en Google News encontraremos m√°s de 300 referencias a una ‚Äúnew heart attack jab‚ÄĚ. Parece tratarse por tanto de una noticia de agencia que ha tenido bastante eco en la prensa anglosajona y menos en la espa√Īola: se recoge en los mismos t√©rminos y el mismo d√≠a en La Opini√≥n de La Coru√Īa.

Respecto a qu√© inyecci√≥n es esa el art√≠culo hace referencia tan s√≥lo a que se trata de ‚Äúun anticuerpo‚ÄĚ. Pero debe de ser muy bueno porque ‚Äúalgunos cient√≠ficos consideran que es el mayor logro hasta ahora‚Ķ‚ÄĚ. ¬ŅQu√© cient√≠ficos? Aqu√≠ termina todo. Sin m√°s explicaci√≥n y sin m√°s repercusi√≥n. Nadie m√°s habla de este revolucionario hallazgo.

La respuesta, como siempre, est√° en las fuentes. La fuente es un art√≠culo publicado el d√≠a 18 de abril en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, que lleva por t√≠tulo Targeting of mannan-binding lectin-associated serine protease-2 (Masp2) confers a significant degree of protection from myocardial and gastrointestinal ischemia/reperfusion injury, y al que la Universidad de Leicester, desde donde ha sido coordinado, se ha encargado de publicitar. Se trata de un estudio llevado a cabo en ratones gen√©ticamente modificados utilizando un anticuerpo que bloquea la acci√≥n de MASP-2, responsable de la respuesta inflamatoria cuando la sangre vuelve a tejidos que han estado privados de ox√≠geno (da√Īo de isquemia-reperfusi√≥n). ¬ŅY qu√© es MASP-2? Una enzima involucrada en la v√≠a de la lectina, parte del sistema de complemento.

Del an√°lisis de estos datos obtenemos el c√ļmulo de falacias que acaban construyendo la noticia:

1. Se trata de un estudio b√°sico en ratones gen√©ticamente modificados, por lo que no tiene repercusi√≥n inmediata alguna sobre la medicina humana. Si finalmente consigue pasar con √©xito por los diversos escalones que conducen a la introducci√≥n de un tratamiento en la farmacopea humana, eso ser√° dentro de unos cuantos a√Īos.

2. La experiencia previa demuestra que las probabilidades de que un f√°rmaco √ļtil en ratones consiga demostrar an√°loga utilidad en los humanos son m√≠nimas. En los √ļltimos a√Īos varias decenas de f√°rmacos se han estrellado en ese camino.

3. La prensa insiste en la posibilidad de curar el ictus con esta estrategia. Sin embargo en el artículo original no se inducía un ictus a los ratones, sino un infarto de miocardio o una isquemia intestinal, y ni siquiera se sabe si MASP-2 se implica en la isquemia cerebral en la misma medida que en el resto. Se asume la extrapolación por semejanza, pero en ciencia, como en la vida, la asunción solo sirve para echar más vino al porrón. Posiblemente la creciente trascendencia mediática del ictus tiene algo que ver en todo esto.

4. Respecto a la moderna terminología utilizada en el titular (derrame cerebral), ni hablamos.

El t√≠o Ben le hizo entender a Spiderman que ‚Äúun gran poder supone una gran responsabilidad‚ÄĚ y esto es verdad tambi√©n para los que no somos superh√©roes. Llegar a las casas de mucha gente y ser le√≠dos por miles entra√Īa la responsabilidad del rigor en la noticia. Introducir falsas esperanzas en la gente, manipular sus emociones, o confundir sus juicios son algunas de las consecuencias de la Malaprensa.

Un gran poder
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Hoy no es el Día Mundial del Alzheimer

07/ 05/ 11
Mario Benedetti

Pero hoy, como todos los días, millones de personas en todo el mundo ven cómo la esencia de los que aman se consume, cómo va quedando sólo un caparazón, una sombra de lo que fueron.

Mario era poeta y, siendo a√ļn un ni√Īo, conoci√≥ a Luz. Los dos iniciaron, como dec√≠a Mario, una existencia a dos latidos. Se casaron en el a√Īo 1946 y conocieron juntos exilios y regresos. En 2009 Mario muri√≥. Para su desgracia vivi√≥ sus √ļltimos a√Īos sin Luz, en la oscuridad (de ahora en adelante/aunque comparta el tiempo con cercanos/con los m√≠os de siempre/y pregunte y responda y hasta r√≠a/mi alma estar√° sola en su guarida/con su resignaci√≥n involuntaria/rodeada de memorias imborrables/e insomnios invadidos de tristeza). Pero si la memoria de Mario era imborrable, la de Luz era fr√°gil. En uno de sus √ļltimos libros (Canciones del que no canta) Mario escribi√≥ una escalofriante poes√≠a, que lleva por t√≠tulo Sentimientos. Unos pocos versos que ayudan a entender el Alzheimer de una forma que ning√ļn tratado de Neurolog√≠a conseguir√° jam√°s.

Sentimientos

Estuvimos tan juntos tanto tiempo
mirándonos, sintiéndonos, buscándonos
viajando por el mundo como intrusos
o como galernas / o como canoas
cada uno en su sue√Īo / o ambos en el mismo /
si las guerras / las patra√Īas / los crueles
nos separaban obligatoriamente
la nostalgia se metía en los insomnios
y era duro vivir en soledad

fueron 60 a√Īos de saber y tenernos
en los silencios como en los abrazos
en los contactos o en la lejanía
creando las congojas y el amor
partiendo de la infancia
en que nos descubrimos /
de la adolescencia
en que nos enlazamos /
y de los otros tiempos y otros a√Īos
en que nuestros pasos iban al unísono

nunca hubo razones para pensar finales
qué azar podría quitarnos ese premio
ese vivir en paz a dos latidos
y sin embargo / pese a todo
apareció el alzheimer / esa enfermedad
misteriosa / tan maldita que me la
quitó sin más de entre los brazos
la cambió en otra imagen / otra voz
otro cuerpo / otras manos

y cuando algunas veces pocas veces
ella hoy me mira con los ojos cerrados
vaya a saber qué cosas me pregunta
que yo / desde mi nada / no respondo

la memoria me arrima lo que puede
lo que no se gastó con la costumbre
y el corazón octogenario
y el marcapasos ayudante
aprende a estar tristes

Canciones del que no canta. Mario Benedetti, 2007

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