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Rita

07/ 06/ 10
Rita

Tres compa√Īeros

¬ŅQu√© ocurri√≥ en aquel aula? ¬ŅQu√© pas√≥ en aquellos a√Īos? ¬ŅCasualidad improbable o rara conjunci√≥n de talentos dirigidos por una mano maestra? La mano era la de Giusseppe Levi, profesor de anatom√≠a y experto en histolog√≠a del sistema nervioso. El lugar, la ciudad italiana de Tur√≠n, vieja capital del Piamonte. ¬ŅY la casualidad? A principios de los a√Īos treinta del siglo XX coincidieron en las aulas de aquella universidad y bajo la tutela de aquel hombre tres personas extraordinarias: Rita Levi-Montalcini, Renato Dulbecco y Salvador Luria. Al cabo de unos cuantos a√Īos y muchos avatares provocados por una guerra y prejuicios raciales y pol√≠ticos sin fin aquellas personas revolucionar√≠an los campos de la medicina en los que respectivamente hab√≠an trabajado, recibiendo los tres el Premio Nobel de Medicina por sus investigaciones. Alg√ļn d√≠a deber√≠amos hablar de los tres, pero hoy dedicaremos el post a la m√°s grande de todos, a la √ļnica que sigue con vida, con 101 a√Īos de extraordinaria existencia: a Rita

No os comais los huevos

Rita Levi-Montalcini nació en Turín en 1909 en el seno de una pudiente familia judía sefardita y fue la más joven de cuatro hermanos. En 1930 inició sus estudios de Medicina en la Universidad de Turín y, en 1936 consiguió un puesto de ayudante de su maestro, Giuseppe Levi (que, por otra parte era un notorio antifascista y un hombre con legendarios ataques de ira). Sin embargo su brillante carrera se vio interrumpida en 1938 por las leyes racistas contra los judíos que acababa de promulgar Mussolini.

Durante la segunda guerra mundial, y en medio de las condiciones más adversas, montó un laboratorio en su propia casa y comenzó a estudiar el crecimiento de las fibras nerviosas de embriones de pollo. Para ello debió aprender las técnicas de tinción de plata que había inventado su compatriota Golgi y perfeccionado nuestro compatriota Ramón y Cajal. El resto del huevo solía terminar convertido en tortilla que alimentaba a la familia Levi (eran tiempos de escasez).

Un largo viaje

Terminada la guerra, en 1946, Rita (que ya hab√≠a publicado algunos de sus trabajos de los tiempos de guerra) acept√≥ una invitaci√≥n para pasar seis meses en la Universidad Washington de Saint Louis, y all√≠ permaneci√≥ treinta a√Īos, desarrollando la parte central de su trabajo, aislando por primera vez el Factor de Crecimiento Nervioso y abriendo as√≠ un nuevo campo en la investigaci√≥n biol√≥gica, lo que le vali√≥ el Premio Nobel de Medicina en 1986.

Pero Rita echaba de menos Italia y, a partir de 1962, comenzó a simultanear su tiempo entre Roma, donde montó un equipo de investigación, y Saint Louis. Finalmente se estableció en Italia e impulsó con todas sus fuerzas la ciencia de su país.

Ciencia y vida

De ideas progresistas, en el a√Īo 2001 fue nombrada Senadora Vitalicia y mostr√≥ su apoyo en numerosas ocasiones al gobierno de Romano Prodi, el cual a su vez accedi√≥ a aumentar las subvenciones gubernamentales a la ciencia. Las tornas cambiaron cuando Berlusconi se hizo con el poder y la financiaci√≥n de la ciencia italiana se vio mermada poniendo en peligro la continuidad de numerosas investigaciones.

Hace un par de meses Rita se cay√≥ en su casa y se rompi√≥ una cadera, pero hasta ese momento manten√≠a una rica actividad. Por las ma√Īanas acud√≠a al European Brain Research Institute (que actualmente pasa por serias dificultades financieras), y por la tarde a las oficinas de una fundaci√≥n educativa para las mujeres de √Āfrica que ella misma cre√≥ en 1992 y que ha posibilitado el acceso a la cultura a miles de personas.

Rita ha escrito un montón de libros divulgativos, pero seguramente el mejor, el más inspirador, es Elogio de la imperfección, su fundamental autobiografía. Muy recomendable. En ella dice algo que podría servir de guía para quienes pretenden iniciar una carrera como investigadores:

Si miro de manera retrospectiva mi larga trayectoria, la de mis coetáneos y colegas, así como la de los jóvenes novicios que se han ido uniendo a nosotros, creo poder afirmar que los factores esenciales que determinan, en la investigación científica, el éxito y la satisfacción personal, no son el grado de inteligencia ni la capacidad para llevar a cabo con exactitud la tarea emprendida. Ambos dependen, en su mayor parte, de una entrega total a la tarea y de la capacidad de cerrar los ojos ante la dificultad: de este modo podemos afrontar problemas que otros, más críticos y más ingeniosos que nosotros, no podrían.

Para terminar os dejamos una entrevista que le hicieron en Televisi√≥n Espa√Īola hace un mont√≥n de a√Īos para un programa que se llamaba Utop√≠a. Que la disfrut√©is.

Entrevista a Rita Levi-Montalcini en ’Utopía’

Microsesión: Clasificación de crisis epilépticas

03/ 06/ 10

Aunque no es tan “micro” como otras, hemos intentado resumir lo m√°s posible la nueva propuesta de clasificaci√≥n de las crisis epil√©pticas y las epilepsias propuesta por la ILAE en la revista Epilepsia. Como siempre, si ten√©is cualquier comentario o sugerencia no dud√©is en colgarlo.

Caso clínico por Gerard Mauri, tercer acto

15/ 05/ 10
caso clinico

Finalmente os presentamos la tercera, y √ļltima, parte del caso cl√≠nico.

Ante todo agradecer todos los comentarios, pues dotan de una viveza extraordinaria los contenidos inertes. Adem√°s, se potencia una comunicaci√≥n que siempre es rica. Desde aqu√≠ agradecer una vez m√°s vuestro inter√©s. La presentaci√≥n de este caso cl√≠nico tal vez sea la excusa que permita la publicaci√≥n de otros sin que la intenci√≥n sea mostrar casos extraordinarios que pongan en entredicho aquello que siempre hay que pensar en lo m√°s frecuente, si no realizar un intercambio de ideas. Fruto de este intercambio tambi√©n, y por qu√© no, nos agradar√≠a que compartierais vuestros casos cl√≠nicos. ¬ŅQui√©n ser√° el primero?

Volviendo al caso que nos ocupa. Antes del empeoramiento descrito en la segunda parte, la situaci√≥n de la paciente se manten√≠a estable en el sentido que presentaba un buen nivel de conciencia con apertura ocular espont√°nea, aunque sin respuesta a √≥rdenes ni emisi√≥n de lenguaje y la persistencia de la paresia conocida (1/5) a nivel de la extremidad superior derecha. Sin embargo, una ma√Īana nos encontramos a la paciente tal y como se describ√≠a en la presentaci√≥n de la segunda parte. Para ser m√°s espec√≠ficos, detalle que con acierto se reclamaba desde los comentarios, transcribir√© parte del curso cl√≠nico: ‚ÄúAfebril. Tensi√≥n arterial: 110/60 mmHg. Glucemia basal 195. Tendiente al sue√Īo. Sin apertura ocular espont√°nea y con tendencia a la desviaci√≥n ocular a la derecha. Plejia del miembro superior derecho. Leves y ocasionales sacudidas miocl√≥nicas a nivel de la mano izquierda. Retirada sim√©trica de ambas extremidades inferiores al est√≠mulo doloroso con un reflejo cut√°neo plantar flexor bilateral. Auscultaci√≥n card√≠aca: ruidos card√≠acos r√≠tmicos a buena frecuencia. Auscultaci√≥n pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobrea√Īadidos. Abdomen: blando y sin impresionar de patol√≥gico‚ÄĚ.

Inicialmente se solicitaron estudios anal√≠ticos y una TAC de cr√°neo urgentes (en nuestro centro no suelen solicitarse resonancias magn√©ticas de cr√°neo urgentes), as√≠ como un electroencefalograma por el sutil detalle constatado (no por el que os escribe) en la exploraci√≥n. Los resultados anal√≠ticos mostraron los siguientes hallazgos: Hemograma: Hemoglobina 12.9, hematocrito 37.4, VCM 81.3 ‚Üď, Leucocitos 9000 (80% N y 13% L) y plaquetas 329000. Coagulaci√≥n: TP 1.23, TPPA 0.97 y fibrin√≥geno derivado 802 ‚ÜĎ. Bioqu√≠mica: Glucosa 180 ‚ÜĎ, Urea 81 ‚ÜĎ, creatinina 3.74 ‚ÜĎ, sodio 132 ‚Üď, potasio 5.53 ‚ÜĎ, creatina cinasa 180 ‚ÜĎ, AST 22, ALT 12, bilirrubina total 0.40. PCR 6.46 ‚ÜĎ. Por tanto se pon√≠a de manifiesto una situaci√≥n de Insuficiencia Renal Aguda. La imagen de la TAC evidenci√≥ ‚Äúpeque√Īos focos de hemorragia c√≥rtico-subcortical en regi√≥n temporo-parietal izquierda sin edema v asog√©nico ni efecto masa asociados. Signos de atrofia c√≥rtico-subcortical de predominio subcortical. Peque√Īo infarto lacunar en la c√°psula externa derecha. L√≠nea media centrada y cisternas basales permeables‚ÄĚ.

TAC

Finalmente, el EEG mostró un trazado compatible con un estado epiléptico generalizado no convulsivo.

eeg

Por lo que respecta a las vicisitudes que ha despertado la necesidad de un EEG en este caso, se puede a√Īadir, por ejemplo, el comentario que aparece en el libro Urgencias neurol√≥gicas del doctor Valent√≠n Mateos en cuya p√°gina 28 se menciona que ‚Äúpara el diagn√≥stico [de un estado de mal epil√©ptico no convulsivo] es fundamental la pr√°ctica de un EEG‚ÄĚ. Para la remisi√≥n del estado no convulsivo precis√≥ de tratamiento con fenito√≠na y levetiracetam.

Si nos aventuramos a establecer una cronolog√≠a de lo acontecido, se puede considerar que el tratamiento con aciclovir condujo a una situaci√≥n de insuficiencia renal aguda (por nefrotoxicidad), que a su vez ocasion√≥ una sobredosificaci√≥n de las heparinas de bajo peso molecular que pudo facilitar el desarrollo de los peque√Īos focos hemorr√°gicos c√≥rtico-subcorticales en la regi√≥n temporo-parietal izquierda, en el contexto de un paciente que est√° sufriendo una encefalitis herp√©tica. As√≠, fruto de estas alteraciones la paciente entra en un estado epil√©ptico no convulsivo.

En respuesta a alguna de las cuestiones planteadas, probablemente una pauta de 0,6 cc diarios de fraxiparina, una vez descartada la hipótesis isquémica como fuente etiológica del cuadro sintomático inicial, se debería haber reconsiderado.

Por lo que respecta a la evolución de la paciente cabe comentarse que en el momento del alta, y tras las complicaciones varias, su exploración neurológica ponía de manifiesto una situación de vigilia con apertura ocular espontánea, disfasia de predominio motor y una severa paresia braquio-crural derecha. Durante este periodo fue sometida a controles mediante EEG y de neuroimagen.

Muchas gracias por vuestra atención.

Selección de medicamentos. Por Vicente Baos

09/ 05/ 10

El pasado 4 de mayo el Dr. Vicente Baos pronunció la conferencia inaugural de un Curso sobre Evaluación y Selección de Medicamentos que se celebró en Palma de Mallorca, organizado por los Servicios de Farmacia de los Hospitales Son Dureta y Virgen del Rocío. Vicente Baos es el responsable del blog El Supositorio, y ha tenido la amabilidad de colgar su presentación en Vimeo, por lo que hemos podido disfrutar de ella. Pese a que está dirigida específicamente a los Médicos de Familia, utilizando como base argumental los nuevos tratamientos para la diabetes y los antigripales empleados en la gripe A, sus conclusiones son ampliamente extrapolables a todos los campos de la medicina clínica. Muy recomendable.

Muchas gracias a Vicente Baos por compartir su trabajo.

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Caso clínico (2ª parte), por Gerard Mauri

07/ 05/ 10
casos 2

Hoy continuamos el caso del lunes donde lo habíamos dejado. Muchas gracias por vuestros comentarios, esperamos seguir contando con vuestra colaboración en esta nueva entrega.

Si no leísteis la primera parte seguid este enlace. Si ya lo habéis hecho aquí tenéis la continuación:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1. Punción lumbar:
- Bioqu√≠mica y celularidad (Glucemia capilar de 244): Hties 765, leucos 45 ‚ÜĎ. PMN 16%, Linfocitos 84 %. Gluc 136 ‚ÜĎ y prots 36.7.
- Virolog√≠a: ADN de VHS-1 (PCR) +, ADN de VHS-2 -, ADN de VZV ‚Äď y ARN de Enterovitus (PCR) -.
- Serología infecciosa y estudios especiales-. antiVIH, Borrelia burgdorferi (Ig G), Brucellacapt, Coxsackie vius Ig G, EBV-VCA Ig G Echovirus Ig G, Varicella zoster Ig G, antiCMV Ig G, Herpes simples 1+2 Ig G, VDRL y TBC PCR -.
- Tinción de Gram: No células, no gérmenes.
- Cultivo: Se aisla Clostridium perfringens, Estafilococos coagulasa-negativos. Se consideran contaminantes.
2. Suero:
- Serologías: Borrelia burgdorferi Ig G, Borrelia burgdorferi Ig M, Brucellacapt, Sífilis G+M -.

La punción lumbar puso de manifiesto una meningitis linfocitaria y la PCR del líquido cefalorraquídeo resultó positiva para ADN de herpes virus (VHS-1). Estos hallazgos condujeron a establecer la pauta de tratamiento endovenoso convencional con aciclovir.

A los 15 días del ingreso, en el pase de visita habitual nos encontramos a la paciente con deterioro del nivel de conciencia, sin apertura ocular espontánea, con tendencia a la desviación ocular hacia la derecha y con una sutil y ocasional sacudida mioclónica a nivel de la mano izquierda; concretamente, en el pulgar izquierdo. En ese momento, además del tratamiento con aciclovir, la paciente recibía heparinas de bajo peso molecular a una dosis de 0.6 cc cada 24 horas.

En este momento estimados compa√Īeros sigue el reto:
¬ŅQu√© otros estudios complementarios solicitar√≠ais y con qu√© presunci√≥n diagn√≥stica?

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Caso clínico: por Gerard Mauri

03/ 05/ 10
caso clinico

En este primer caso se presenta a una mujer de 81 a√Īos, cuyos antecedentes patol√≥gicos son: parcial dependiente para actividades b√°sicas de la vida diaria por deterioro cognitivo, hipertensi√≥n arterial, diabetes mellitus a tratamiento con antidiab√©ticos orales, artritis microcristalina compatible con condrocalcinosis, insuficiencia venosa cr√≥nica y, finalmente, una anemia que estaba siendo estudiada por el Servicio de Medicina Interna. Como tratamiento m√©dico habitual constaba: omeprazol, enalapril, vitamina B12, Daonil¬ģ, Dianben¬ģ y sertralina.

presentacion

En mayo de 2009 consulta al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias por desarrollar, durante esa misma ma√Īana, un cuadro de hemiparesia braquiocrural derecha y trastorno del lenguaje consistente en afasia. A las pocas horas de su estancia en el Servicio de Urgencias sufri√≥ una crisis comicial t√≥nicocl√≥nica generalizada, que requiri√≥ de la administraci√≥n endovenosa de media ampolla de clonazepam para que cediera.

convaleciente

La exploración física del equipo de neurología de guardia pone de manifiesto lo siguiente: Afebril; TA: 170/70 mmHg; auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a 80 latidos por minutos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen: anodino y exploración neurológica: respuesta a estímulos dolorosos aunque sin localizarlos, nula colaboración y sin respuesta a órdenes sencillas, afasia, paresia facial derecha, paresia a nivel de extremidad superior derecha con un balance 1/5 y sensibilidades no valorables.

TAC

El TAC de cr√°neo urgente sin contraste realizado en este primer instante evidencia atrofia c√≥rtico-subcortical de predominio subcortical, leucoaraiosis y m√ļltiples infartos lacunares antiguos en ganglios de la base.

Además, como pruebas analíticas podemos comentar las siguientes (26/05/09):
1. Hemograma: hemoglobina 14.8, hematocrito 44.0, VCM 78.1 ‚Üď, plaquetas 206000 y leucocitos 10400 (81% N y 12% L).
2. Coagulaci√≥n: TP 1.05, TPPA 0.87 y fibrin√≥geno derivado 718 ‚ÜĎ.
3. Bioqu√≠mica general: glucosa 208 ‚ÜĎ, urea 55 ‚ÜĎ, creatinina 0.64, sodio 132 ‚Üď, potasio 3.82.
4. Rx de tórax: sin signos de patología cardiopulmonar aguda.
5. ECG: RS a 80 lpm.

La paciente ingresó en el Servicio de Neurología con la impresión diagnóstica de ictus isquémico hemisférico izquierdo.

Posteriormente se constatar√≠a fiebre de hasta 38‚Äô2 ¬ļC, por lo que se decidi√≥, dada la sospecha de broncoaspiraci√≥n, la instauraci√≥n de antibioterapia de amplio espectro con amoxicilina – √°cido clavul√°nico endovenosos a dosis de un gramo cada 8 horas y de tratamiento antipir√©tico con paracetamol, a dosis de un gramo endovenoso cada 8 horas. A las 24 horas del ingreso, la paciente presentaba una temperatura de 38‚Äô4 ¬ļC.

En este momento estimados compa√Īeros empieza el reto.
¬ŅQu√© otros estudios complementarios solicitar√≠ais?

Esclerosis m√ļltiple, por Pedro Oliva

20/ 04/ 10

Recientemente nuestro compa√Īero el Docotr Pedro Oliva present√≥ una sesi√≥n para el servicio de Farmacia sobre la Esclerosis M√ļltiple, que hoy os presentamos en Neurobsesi√≥n. En esta sesi√≥n hace un excelente repaso de esta enfermedad, explicando tanto su etiolog√≠a, su presentaci√≥n y evoluci√≥n cl√≠nica, su diagn√≥stico y su tratamiento, incluyendo las √ļltimas novedades como la claridribina y el fingolimod.

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