Tres compañeros

¿Qué ocurrió en aquel aula? ¿Qué pasó en aquellos años? ¿Casualidad improbable o rara conjunción de talentos dirigidos por una mano maestra? La mano era la de Giusseppe Levi, profesor de anatomía y experto en histología del sistema nervioso. El lugar, la ciudad italiana de Turín, vieja capital del Piamonte. ¿Y la casualidad? A principios de los años treinta del siglo XX coincidieron en las aulas de aquella universidad y bajo la tutela de aquel hombre tres personas extraordinarias: Rita Levi-Montalcini, Renato Dulbecco y Salvador Luria. Al cabo de unos cuantos años y muchos avatares provocados por una guerra y prejuicios raciales y políticos sin fin aquellas personas revolucionarían los campos de la medicina en los que respectivamente habían trabajado, recibiendo los tres el Premio Nobel de Medicina por sus investigaciones. Algún día deberíamos hablar de los tres, pero hoy dedicaremos el post a la más grande de todos, a la única que sigue con vida, con 101 años de extraordinaria existencia: a Rita

No os comais los huevos

Rita Levi-Montalcini nació en Turín en 1909 en el seno de una pudiente familia judía sefardita y fue la más joven de cuatro hermanos. En 1930 inició sus estudios de Medicina en la Universidad de Turín y, en 1936 consiguió un puesto de ayudante de su maestro, Giuseppe Levi (que, por otra parte era un notorio antifascista y un hombre con legendarios ataques de ira). Sin embargo su brillante carrera se vio interrumpida en 1938 por las leyes racistas contra los judíos que acababa de promulgar Mussolini.

Durante la segunda guerra mundial, y en medio de las condiciones más adversas, montó un laboratorio en su propia casa y comenzó a estudiar el crecimiento de las fibras nerviosas de embriones de pollo. Para ello debió aprender las técnicas de tinción de plata que había inventado su compatriota Golgi y perfeccionado nuestro compatriota Ramón y Cajal. El resto del huevo solía terminar convertido en tortilla que alimentaba a la familia Levi (eran tiempos de escasez).

Un largo viaje

Terminada la guerra, en 1946, Rita (que ya había publicado algunos de sus trabajos de los tiempos de guerra) aceptó una invitación para pasar seis meses en la Universidad Washington de Saint Louis, y allí permaneció treinta años, desarrollando la parte central de su trabajo, aislando por primera vez el Factor de Crecimiento Nervioso y abriendo así un nuevo campo en la investigación biológica, lo que le valió el Premio Nobel de Medicina en 1986.

Pero Rita echaba de menos Italia y, a partir de 1962, comenzó a simultanear su tiempo entre Roma, donde montó un equipo de investigación, y Saint Louis. Finalmente se estableció en Italia e impulsó con todas sus fuerzas la ciencia de su país.

Ciencia y vida

De ideas progresistas, en el año 2001 fue nombrada Senadora Vitalicia y mostró su apoyo en numerosas ocasiones al gobierno de Romano Prodi, el cual a su vez accedió a aumentar las subvenciones gubernamentales a la ciencia. Las tornas cambiaron cuando Berlusconi se hizo con el poder y la financiación de la ciencia italiana se vio mermada poniendo en peligro la continuidad de numerosas investigaciones.

Hace un par de meses Rita se cayó en su casa y se rompió una cadera, pero hasta ese momento mantenía una rica actividad. Por las mañanas acudía al European Brain Research Institute (que actualmente pasa por serias dificultades financieras), y por la tarde a las oficinas de una fundación educativa para las mujeres de África que ella misma creó en 1992 y que ha posibilitado el acceso a la cultura a miles de personas.

Rita ha escrito un montón de libros divulgativos, pero seguramente el mejor, el más inspirador, es Elogio de la imperfección, su fundamental autobiografía. Muy recomendable. En ella dice algo que podría servir de guía para quienes pretenden iniciar una carrera como investigadores:

Si miro de manera retrospectiva mi larga trayectoria, la de mis coetáneos y colegas, así como la de los jóvenes novicios que se han ido uniendo a nosotros, creo poder afirmar que los factores esenciales que determinan, en la investigación científica, el éxito y la satisfacción personal, no son el grado de inteligencia ni la capacidad para llevar a cabo con exactitud la tarea emprendida. Ambos dependen, en su mayor parte, de una entrega total a la tarea y de la capacidad de cerrar los ojos ante la dificultad: de este modo podemos afrontar problemas que otros, más críticos y más ingeniosos que nosotros, no podrían.

Para terminar os dejamos una entrevista que le hicieron en Televisión Española hace un montón de años para un programa que se llamaba Utopía. Que la disfrutéis.

Entrevista a Rita Levi-Montalcini en ’Utopía’

Aunque no es tan “micro” como otras, hemos intentado resumir lo más posible la nueva propuesta de clasificación de las crisis epilépticas y las epilepsias propuesta por la ILAE en la revista Epilepsia. Como siempre, si tenéis cualquier comentario o sugerencia no dudéis en colgarlo.

Finalmente os presentamos la tercera, y última, parte del caso clínico.

Ante todo agradecer todos los comentarios, pues dotan de una viveza extraordinaria los contenidos inertes. Además, se potencia una comunicación que siempre es rica. Desde aquí agradecer una vez más vuestro interés. La presentación de este caso clínico tal vez sea la excusa que permita la publicación de otros sin que la intención sea mostrar casos extraordinarios que pongan en entredicho aquello que siempre hay que pensar en lo más frecuente, si no realizar un intercambio de ideas. Fruto de este intercambio también, y por qué no, nos agradaría que compartierais vuestros casos clínicos. ¿Quién será el primero?

Volviendo al caso que nos ocupa. Antes del empeoramiento descrito en la segunda parte, la situación de la paciente se mantenía estable en el sentido que presentaba un buen nivel de conciencia con apertura ocular espontánea, aunque sin respuesta a órdenes ni emisión de lenguaje y la persistencia de la paresia conocida (1/5) a nivel de la extremidad superior derecha. Sin embargo, una mañana nos encontramos a la paciente tal y como se describía en la presentación de la segunda parte. Para ser más específicos, detalle que con acierto se reclamaba desde los comentarios, transcribiré parte del curso clínico: “Afebril. Tensión arterial: 110/60 mmHg. Glucemia basal 195. Tendiente al sueño. Sin apertura ocular espontánea y con tendencia a la desviación ocular a la derecha. Plejia del miembro superior derecho. Leves y ocasionales sacudidas mioclónicas a nivel de la mano izquierda. Retirada simétrica de ambas extremidades inferiores al estímulo doloroso con un reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a buena frecuencia. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y sin impresionar de patológico”.

Inicialmente se solicitaron estudios analíticos y una TAC de cráneo urgentes (en nuestro centro no suelen solicitarse resonancias magnéticas de cráneo urgentes), así como un electroencefalograma por el sutil detalle constatado (no por el que os escribe) en la exploración. Los resultados analíticos mostraron los siguientes hallazgos: Hemograma: Hemoglobina 12.9, hematocrito 37.4, VCM 81.3 ↓, Leucocitos 9000 (80% N y 13% L) y plaquetas 329000. Coagulación: TP 1.23, TPPA 0.97 y fibrinógeno derivado 802 ↑. Bioquímica: Glucosa 180 ↑, Urea 81 ↑, creatinina 3.74 ↑, sodio 132 ↓, potasio 5.53 ↑, creatina cinasa 180 ↑, AST 22, ALT 12, bilirrubina total 0.40. PCR 6.46 ↑. Por tanto se ponía de manifiesto una situación de Insuficiencia Renal Aguda. La imagen de la TAC evidenció “pequeños focos de hemorragia córtico-subcortical en región temporo-parietal izquierda sin edema v asogénico ni efecto masa asociados. Signos de atrofia córtico-subcortical de predominio subcortical. Pequeño infarto lacunar en la cápsula externa derecha. Línea media centrada y cisternas basales permeables”.

Finalmente, el EEG mostró un trazado compatible con un estado epiléptico generalizado no convulsivo.

Por lo que respecta a las vicisitudes que ha despertado la necesidad de un EEG en este caso, se puede añadir, por ejemplo, el comentario que aparece en el libro Urgencias neurológicas del doctor Valentín Mateos en cuya página 28 se menciona que “para el diagnóstico [de un estado de mal epiléptico no convulsivo] es fundamental la práctica de un EEG”. Para la remisión del estado no convulsivo precisó de tratamiento con fenitoína y levetiracetam.

Si nos aventuramos a establecer una cronología de lo acontecido, se puede considerar que el tratamiento con aciclovir condujo a una situación de insuficiencia renal aguda (por nefrotoxicidad), que a su vez ocasionó una sobredosificación de las heparinas de bajo peso molecular que pudo facilitar el desarrollo de los pequeños focos hemorrágicos córtico-subcorticales en la región temporo-parietal izquierda, en el contexto de un paciente que está sufriendo una encefalitis herpética. Así, fruto de estas alteraciones la paciente entra en un estado epiléptico no convulsivo.

En respuesta a alguna de las cuestiones planteadas, probablemente una pauta de 0,6 cc diarios de fraxiparina, una vez descartada la hipótesis isquémica como fuente etiológica del cuadro sintomático inicial, se debería haber reconsiderado.

Por lo que respecta a la evolución de la paciente cabe comentarse que en el momento del alta, y tras las complicaciones varias, su exploración neurológica ponía de manifiesto una situación de vigilia con apertura ocular espontánea, disfasia de predominio motor y una severa paresia braquio-crural derecha. Durante este periodo fue sometida a controles mediante EEG y de neuroimagen.

Muchas gracias por vuestra atención.

El pasado 4 de mayo el Dr. Vicente Baos pronunció la conferencia inaugural de un Curso sobre Evaluación y Selección de Medicamentos que se celebró en Palma de Mallorca, organizado por los Servicios de Farmacia de los Hospitales Son Dureta y Virgen del Rocío. Vicente Baos es el responsable del blog El Supositorio, y ha tenido la amabilidad de colgar su presentación en Vimeo, por lo que hemos podido disfrutar de ella. Pese a que está dirigida específicamente a los Médicos de Familia, utilizando como base argumental los nuevos tratamientos para la diabetes y los antigripales empleados en la gripe A, sus conclusiones son ampliamente extrapolables a todos los campos de la medicina clínica. Muy recomendable.

Muchas gracias a Vicente Baos por compartir su trabajo.

Hoy continuamos el caso del lunes donde lo habíamos dejado. Muchas gracias por vuestros comentarios, esperamos seguir contando con vuestra colaboración en esta nueva entrega.

Si no leísteis la primera parte seguid este enlace. Si ya lo habéis hecho aquí tenéis la continuación:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1. Punción lumbar:
- Bioquímica y celularidad (Glucemia capilar de 244): Hties 765, leucos 45 ↑. PMN 16%, Linfocitos 84 %. Gluc 136 ↑ y prots 36.7.
- Virología: ADN de VHS-1 (PCR) +, ADN de VHS-2 -, ADN de VZV – y ARN de Enterovitus (PCR) -.
- Serología infecciosa y estudios especiales-. antiVIH, Borrelia burgdorferi (Ig G), Brucellacapt, Coxsackie vius Ig G, EBV-VCA Ig G Echovirus Ig G, Varicella zoster Ig G, antiCMV Ig G, Herpes simples 1+2 Ig G, VDRL y TBC PCR -.
- Tinción de Gram: No células, no gérmenes.
- Cultivo: Se aisla Clostridium perfringens, Estafilococos coagulasa-negativos. Se consideran contaminantes.
2. Suero:
- Serologías: Borrelia burgdorferi Ig G, Borrelia burgdorferi Ig M, Brucellacapt, Sífilis G+M -.

La punción lumbar puso de manifiesto una meningitis linfocitaria y la PCR del líquido cefalorraquídeo resultó positiva para ADN de herpes virus (VHS-1). Estos hallazgos condujeron a establecer la pauta de tratamiento endovenoso convencional con aciclovir.

A los 15 días del ingreso, en el pase de visita habitual nos encontramos a la paciente con deterioro del nivel de conciencia, sin apertura ocular espontánea, con tendencia a la desviación ocular hacia la derecha y con una sutil y ocasional sacudida mioclónica a nivel de la mano izquierda; concretamente, en el pulgar izquierdo. En ese momento, además del tratamiento con aciclovir, la paciente recibía heparinas de bajo peso molecular a una dosis de 0.6 cc cada 24 horas.

En este momento estimados compañeros sigue el reto:
¿Qué otros estudios complementarios solicitaríais y con qué presunción diagnóstica?

En este primer caso se presenta a una mujer de 81 años, cuyos antecedentes patológicos son: parcial dependiente para actividades básicas de la vida diaria por deterioro cognitivo, hipertensión arterial, diabetes mellitus a tratamiento con antidiabéticos orales, artritis microcristalina compatible con condrocalcinosis, insuficiencia venosa crónica y, finalmente, una anemia que estaba siendo estudiada por el Servicio de Medicina Interna. Como tratamiento médico habitual constaba: omeprazol, enalapril, vitamina B12, Daonil®, Dianben® y sertralina.

En mayo de 2009 consulta al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias por desarrollar, durante esa misma mañana, un cuadro de hemiparesia braquiocrural derecha y trastorno del lenguaje consistente en afasia. A las pocas horas de su estancia en el Servicio de Urgencias sufrió una crisis comicial tónicoclónica generalizada, que requirió de la administración endovenosa de media ampolla de clonazepam para que cediera.

La exploración física del equipo de neurología de guardia pone de manifiesto lo siguiente: Afebril; TA: 170/70 mmHg; auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a 80 latidos por minutos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen: anodino y exploración neurológica: respuesta a estímulos dolorosos aunque sin localizarlos, nula colaboración y sin respuesta a órdenes sencillas, afasia, paresia facial derecha, paresia a nivel de extremidad superior derecha con un balance 1/5 y sensibilidades no valorables.

El TAC de cráneo urgente sin contraste realizado en este primer instante evidencia atrofia córtico-subcortical de predominio subcortical, leucoaraiosis y múltiples infartos lacunares antiguos en ganglios de la base.

Además, como pruebas analíticas podemos comentar las siguientes (26/05/09):
1. Hemograma: hemoglobina 14.8, hematocrito 44.0, VCM 78.1 ↓, plaquetas 206000 y leucocitos 10400 (81% N y 12% L).
2. Coagulación: TP 1.05, TPPA 0.87 y fibrinógeno derivado 718 ↑.
3. Bioquímica general: glucosa 208 ↑, urea 55 ↑, creatinina 0.64, sodio 132 ↓, potasio 3.82.
4. Rx de tórax: sin signos de patología cardiopulmonar aguda.
5. ECG: RS a 80 lpm.

La paciente ingresó en el Servicio de Neurología con la impresión diagnóstica de ictus isquémico hemisférico izquierdo.

Posteriormente se constataría fiebre de hasta 38’2 ºC, por lo que se decidió, dada la sospecha de broncoaspiración, la instauración de antibioterapia de amplio espectro con amoxicilina – ácido clavulánico endovenosos a dosis de un gramo cada 8 horas y de tratamiento antipirético con paracetamol, a dosis de un gramo endovenoso cada 8 horas. A las 24 horas del ingreso, la paciente presentaba una temperatura de 38’4 ºC.

En este momento estimados compañeros empieza el reto.
¿Qué otros estudios complementarios solicitaríais?

Recientemente nuestro compañero el Docotr Pedro Oliva presentó una sesión para el servicio de Farmacia sobre la Esclerosis Múltiple, que hoy os presentamos en Neurobsesión. En esta sesión hace un excelente repaso de esta enfermedad, explicando tanto su etiología, su presentación y evolución clínica, su diagnóstico y su tratamiento, incluyendo las últimas novedades como la claridribina y el fingolimod.