El grupo Therapeutics Initiative, de la Universidad de British Columbia, analizó en su Therapeutics Letter de julio-diciembre de 2009 las evidencias existentes para el uso de la gabapentina en pacientes con dolor neuropático. Los resultados son totalmente desalentadores. Podéis consultar todo el documento en este enlace, pero reproducimos a continuación sus conclusiones:

1. La promoción engañosa elevó a la gabapentina a la categoría de blockbuster; sin embargo la evidencia científica sugiere que la gabapentina desempeña un papel mínimo en el control del dolor.

2. La gabapentina reduce el dolor neuropático en menos de un punto en una escala del 1-10 y beneficia tan sólo a un 15% de pacientes cuidadosamente seleccionados (NNT=6-8).

3. Una proporción de pacientes sufren daños derivados de su uso (NNT=8)

4. Puede realizarse un test de beneficio/daño tras uno o dos días de tratamiento a dosis bajas (100-900 mg/d)

5. Es improbable que el beneficio aumente con dosis mayores o tratamientos más prolongados

6. Los opioides ofrecen mayor alivio en el dolor neuropático crónico con efectos adversos cualitativamente diferentes

7. Tened particular precaución en pacientes con riesgo de deterioro cognitivo, trastornos del equilibrio, riesgo de caídas, o cuando el edema es indeseable

8. Reevaluad a los pacientes que toman gabapentina al menos cada dos meses. Su corta semivida de eliminación permite valorar nuevamente la relación beneficio/daño suspendiendo el fármaco durante 1-2 días (más en caso de insuficiencia renal)

9. La gabapentina no tiene ningún papel en el dolor nociceptivo agudo

10. Los beneficios y daños de la pregabalina son similares a los de la gabapentina, con mayores costes.

Esta es la evidencia. Pero ¿cuáles son los hechos?. Desde el punto de vista de clínicos de trinchera, hemos visto salir a los pacientes a millares de las Unidades del Dolor con su Neurontin primero y su Lyrica después, al ritmo que la moda y la publicidad del laboratorio marcaban. Pero ¿cuáles son los números? el Observatorio de Uso de Medicamentos de la AEMPS ha estudiado el uso de antiepilépticos en España. Desgraciadamente no han actualizado su análisis después de 2006, pero ya se puede ver en el siguiente gráfico, cómo la gabapentina alcanzaba altura estratosférica mientras la pregabalina entraba en el mercado con ganas de desbancar a su hermana comercial.

Y seguro que la ha desbancado: en el segundo cuatrimestre de 2010 Lyrica es el tercer fármaco más rentable de Pfizer a nivel mundial, con unos beneficios de 762 millones de dólares para la empresa (un 20% mayores que en el mismo periodo de 2010, toma crisis). No está mal para un fármaco con eficacia marginal…

Y no parece escaso desembolso para un Sistema de Salud que anuncia su agotamiento y presagia su transformación. La situación, evidentemente, no es buena, y puede ser aprovechada por los neoconservadores para arrojarnos de cabeza en el fango de la privatización. Afortunadamente es posible leer en algunos medios análisis mejor fundamentados y existen en el mundo soluciones que tal vez deberíamos considerar. En caso contrario podemos encontrarnos dentro de muy poco tiempo en un lugar donde no nos gustará estar. Porque, no lo olvidemos, el caso de la gabapentina o la pregabalina es tan sólo un botón de muestra que se mueve en los límites de la absoluta legalidad. Sin embargo, Pfizer ha tenido que pagar en el pasado cuantiosas sumas por diversas prácticas ilegales de promoción y comercialización de fármacos. En manos de las corporaciones ya estamos.

E independientemente de todo esto no conviene olvidar el meollo de la cuestión: médicos utilizados como marionetas, muchas veces gustosas de su papel. Y pacientes empleados como mercancías en el mejor de los casos, y conejillos de indias en el peor, testigos impotentes de cómo el Mercado se ha hecho dueño de la salud… y de su ausencia.

Eadweard J. Muybridge (1830-1904) y Étienne-Jules Marey (1830-1904) han pasado a la historia como los inventores de la cronofotografía, una técnica que consistía en plasmar en una superficie fotográfica las diversas fases del movimiento, en un claro precedente de las imágenes animadas, de la cinematografía.

Marey inventó un “fusil cronofotográfico” (ver figura) que era capaz de realizar 12 fotos por segundo y valiéndose de él estudió el movimiento de multitud de animales grandes y pequeños, y particularmente la locomoción humana.

Por su parte, Muybridge (que, por cierto, mató al amante de su mujer disparándole un balazo y una frase legendaria: Good evening, Major, my name is Muybridge and here is the answer to the letter you sent my wife) desarrolló una carrera paralela, estudiando el movimiento de los caballos al galope y diseñando diversos artefactos para mostrar imágenes en movimiento.

Ellos dieron los primeros pasos en el estudio de la marcha, con series fotográficas como la que encabeza esta entrada. La observación de la marcha humana es una inapreciable fuente de información, ya que su discurrir armónico es el resultado de el funcionamiento combinado de multitud de aparatos y sistemas, y puede verse afectado por patologías muy diversas. Trastornos musculares, articulares, del sistema nervioso periférico, piramidales, extrapiramidales, sensitivos, cerebelosos, entre otros deterioran la marcha, produciendo en muchos casos patrones característicos cuya identificación lleva directamente al diagnóstico.

No obstante, y a pesar de su riqueza semiológica, nuestra valoración de la marcha no va muchas veces más allá de una mera aproximación cualitativa. En paciente ancianos, en los que la marcha se deteriora hasta el punto de condicionar riesgo de caídas, y con ellas de fracturas o problemas hemorrágicos (especialmente relevantes en paciente bajo tratamiento anticoagulante), es muy importante cuantificar el grado de deterioro y el riesgo de caídas asociado. Os traemos hoy cuatro escalas que pueden ayudarnos a categorizar de modo más preciso y a cuantificar, sobre todo con fines de valoración evolutiva, los trastornos de la marcha:

1. La escala de Tinetti: tiene dos subescalas, una de valoración del equilibrio y otra de valoración de la marcha. Se administra en 8-10 minutos y valora el riesgo de caídas del individuo. La puntuación máxima es de 28. Por debajo de 19 puntos se considera que el paciente tiene alto riesgo de caídas, entre 19 y 24 existe riesgo moderado.

2. La escala timed get up and go también valora el riesgo de caídas. Tiene tres modalidades: TUG simple, que valora el tiempo invertido por el sujeto en levantarse de una silla, caminar tres metros, darse la vuelta, volver a la silla y sentarse (corte 13.5 segundos), TUG cognitivo, en el que el paciente simultáneamente cuenta hacia atrás (corte 14.5 segundos) y TUG manual, en que el paciente realiza la misma tarea mientras sujeta un vaso de agua (corte 15 segundos).

3. El test de equilibrio de Berg plantea al paciente una serie de tareas de progresiva complejidad (capacidad de estar sentado sin respaldo, de levantarse, de permanecer de pie con los ojos cerrados, de girar, de mantenerse erguido sobre un solo pie,…) asignando una puntuación en función de la capacidad de ejecución de cada una de las pruebas.

4. El Short Physical Performance Battery evalúa asimismo la funcionalidad de los miembros inferiores en pacientes ancianos. En el enlace que proporcionamos se puede descagar un software educativo para entrenarse en la administración del test.

Una mujer pakistaní transporta agua desde un pozo cercano hasta su casa en los suburbios de Islamabad, Pakistán, el 10 de abril de 2008.

En estos momentos uno de cada cinco habitantes del planeta carece de acceso a agua potable, y dos quintas partes de la humanidad están fuera del saneamiento básico. En los países en desarrollo, entre el 90 y el 95 por ciento de las aguas residuales y el 70 por ciento de los desechos industriales se vierten sin ningún tratamiento en aguas potables que consecuentemente contaminan el suministro del agua utilizable. De todo ello se derivan multitud de enfermedades y muertes que serían evitables.

Emilio Morenatti es un fotógrafo español que siempre ha mantenido un decidido compromiso con la información sobre desastres, guerras y situaciones de conflicto. Esto le llevó a ser secuestrado en 2006 en la ciudad de Gaza. El 12 de agosto de 2009 sufrió un atentado mientras viajaba con fuerzas militares estadounidenses por Kandahar (Afganistán). A consecuencia de la explosión se le amputó un pie.

Pese a ello continua con su actividad y con su filosofía del fotógrafo invisible: “no intervenir en la realidad. Tirar un par de fotos antes de que la gente se dé cuenta de que estás y luego pirarme, o estar en un lugar 3 ó 4 horas hasta que la gente te ignora”.

Inmunoterapia

Es bien sabido que, en multitud de enfermedades neurodegenerativas, es posible encontrar acúmulos de protéinas anormales: beta-amilode en el Alzheimer, proteína tau en la demencia frontotemporal, sinucleína en el Parkinson, TDP43 en la enfermedad de motoneurona, proteína priónica en el Creutzfeldt-Jakob,… son sólo unos pocos ejemplos. Ahora bien, ¿es el acúmulo proteico la causa de las enfermedades o su consecuencia? ¿Tendrá utilidad terapéutica la eliminación de los acúmulos proteicos? ¿Qué es la inmunoterapia? En octubre de 2009 el Dr. James Nicoll, uno de los mayores especialista mundiales en este área, intentó responder a estas preguntas en la Conferencia DeNDRoN, que organiza anualmente el Dementias & Neurodegenerative Diseases Research Network británico.

A continuación os ofrecemos su ponencia completa. Agradecemos al Dr. Nicoll y a la asociación SPRING (Special Parkinson’s Research Interest Group) su gentileza al concedernos su autorización para ofreceros esta charla en Neurobsesion.

Tres compañeros

¿Qué ocurrió en aquel aula? ¿Qué pasó en aquellos años? ¿Casualidad improbable o rara conjunción de talentos dirigidos por una mano maestra? La mano era la de Giusseppe Levi, profesor de anatomía y experto en histología del sistema nervioso. El lugar, la ciudad italiana de Turín, vieja capital del Piamonte. ¿Y la casualidad? A principios de los años treinta del siglo XX coincidieron en las aulas de aquella universidad y bajo la tutela de aquel hombre tres personas extraordinarias: Rita Levi-Montalcini, Renato Dulbecco y Salvador Luria. Al cabo de unos cuantos años y muchos avatares provocados por una guerra y prejuicios raciales y políticos sin fin aquellas personas revolucionarían los campos de la medicina en los que respectivamente habían trabajado, recibiendo los tres el Premio Nobel de Medicina por sus investigaciones. Algún día deberíamos hablar de los tres, pero hoy dedicaremos el post a la más grande de todos, a la única que sigue con vida, con 101 años de extraordinaria existencia: a Rita

No os comais los huevos

Rita Levi-Montalcini nació en Turín en 1909 en el seno de una pudiente familia judía sefardita y fue la más joven de cuatro hermanos. En 1930 inició sus estudios de Medicina en la Universidad de Turín y, en 1936 consiguió un puesto de ayudante de su maestro, Giuseppe Levi (que, por otra parte era un notorio antifascista y un hombre con legendarios ataques de ira). Sin embargo su brillante carrera se vio interrumpida en 1938 por las leyes racistas contra los judíos que acababa de promulgar Mussolini.

Durante la segunda guerra mundial, y en medio de las condiciones más adversas, montó un laboratorio en su propia casa y comenzó a estudiar el crecimiento de las fibras nerviosas de embriones de pollo. Para ello debió aprender las técnicas de tinción de plata que había inventado su compatriota Golgi y perfeccionado nuestro compatriota Ramón y Cajal. El resto del huevo solía terminar convertido en tortilla que alimentaba a la familia Levi (eran tiempos de escasez).

Un largo viaje

Terminada la guerra, en 1946, Rita (que ya había publicado algunos de sus trabajos de los tiempos de guerra) aceptó una invitación para pasar seis meses en la Universidad Washington de Saint Louis, y allí permaneció treinta años, desarrollando la parte central de su trabajo, aislando por primera vez el Factor de Crecimiento Nervioso y abriendo así un nuevo campo en la investigación biológica, lo que le valió el Premio Nobel de Medicina en 1986.

Pero Rita echaba de menos Italia y, a partir de 1962, comenzó a simultanear su tiempo entre Roma, donde montó un equipo de investigación, y Saint Louis. Finalmente se estableció en Italia e impulsó con todas sus fuerzas la ciencia de su país.

Ciencia y vida

De ideas progresistas, en el año 2001 fue nombrada Senadora Vitalicia y mostró su apoyo en numerosas ocasiones al gobierno de Romano Prodi, el cual a su vez accedió a aumentar las subvenciones gubernamentales a la ciencia. Las tornas cambiaron cuando Berlusconi se hizo con el poder y la financiación de la ciencia italiana se vio mermada poniendo en peligro la continuidad de numerosas investigaciones.

Hace un par de meses Rita se cayó en su casa y se rompió una cadera, pero hasta ese momento mantenía una rica actividad. Por las mañanas acudía al European Brain Research Institute (que actualmente pasa por serias dificultades financieras), y por la tarde a las oficinas de una fundación educativa para las mujeres de África que ella misma creó en 1992 y que ha posibilitado el acceso a la cultura a miles de personas.

Rita ha escrito un montón de libros divulgativos, pero seguramente el mejor, el más inspirador, es Elogio de la imperfección, su fundamental autobiografía. Muy recomendable. En ella dice algo que podría servir de guía para quienes pretenden iniciar una carrera como investigadores:

Si miro de manera retrospectiva mi larga trayectoria, la de mis coetáneos y colegas, así como la de los jóvenes novicios que se han ido uniendo a nosotros, creo poder afirmar que los factores esenciales que determinan, en la investigación científica, el éxito y la satisfacción personal, no son el grado de inteligencia ni la capacidad para llevar a cabo con exactitud la tarea emprendida. Ambos dependen, en su mayor parte, de una entrega total a la tarea y de la capacidad de cerrar los ojos ante la dificultad: de este modo podemos afrontar problemas que otros, más críticos y más ingeniosos que nosotros, no podrían.

Para terminar os dejamos una entrevista que le hicieron en Televisión Española hace un montón de años para un programa que se llamaba Utopía. Que la disfrutéis.

Entrevista a Rita Levi-Montalcini en ’Utopía’

Aunque no es tan “micro” como otras, hemos intentado resumir lo más posible la nueva propuesta de clasificación de las crisis epilépticas y las epilepsias propuesta por la ILAE en la revista Epilepsia. Como siempre, si tenéis cualquier comentario o sugerencia no dudéis en colgarlo.

Finalmente os presentamos la tercera, y última, parte del caso clínico.

Ante todo agradecer todos los comentarios, pues dotan de una viveza extraordinaria los contenidos inertes. Además, se potencia una comunicación que siempre es rica. Desde aquí agradecer una vez más vuestro interés. La presentación de este caso clínico tal vez sea la excusa que permita la publicación de otros sin que la intención sea mostrar casos extraordinarios que pongan en entredicho aquello que siempre hay que pensar en lo más frecuente, si no realizar un intercambio de ideas. Fruto de este intercambio también, y por qué no, nos agradaría que compartierais vuestros casos clínicos. ¿Quién será el primero?

Volviendo al caso que nos ocupa. Antes del empeoramiento descrito en la segunda parte, la situación de la paciente se mantenía estable en el sentido que presentaba un buen nivel de conciencia con apertura ocular espontánea, aunque sin respuesta a órdenes ni emisión de lenguaje y la persistencia de la paresia conocida (1/5) a nivel de la extremidad superior derecha. Sin embargo, una mañana nos encontramos a la paciente tal y como se describía en la presentación de la segunda parte. Para ser más específicos, detalle que con acierto se reclamaba desde los comentarios, transcribiré parte del curso clínico: “Afebril. Tensión arterial: 110/60 mmHg. Glucemia basal 195. Tendiente al sueño. Sin apertura ocular espontánea y con tendencia a la desviación ocular a la derecha. Plejia del miembro superior derecho. Leves y ocasionales sacudidas mioclónicas a nivel de la mano izquierda. Retirada simétrica de ambas extremidades inferiores al estímulo doloroso con un reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a buena frecuencia. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando y sin impresionar de patológico”.

Inicialmente se solicitaron estudios analíticos y una TAC de cráneo urgentes (en nuestro centro no suelen solicitarse resonancias magnéticas de cráneo urgentes), así como un electroencefalograma por el sutil detalle constatado (no por el que os escribe) en la exploración. Los resultados analíticos mostraron los siguientes hallazgos: Hemograma: Hemoglobina 12.9, hematocrito 37.4, VCM 81.3 ↓, Leucocitos 9000 (80% N y 13% L) y plaquetas 329000. Coagulación: TP 1.23, TPPA 0.97 y fibrinógeno derivado 802 ↑. Bioquímica: Glucosa 180 ↑, Urea 81 ↑, creatinina 3.74 ↑, sodio 132 ↓, potasio 5.53 ↑, creatina cinasa 180 ↑, AST 22, ALT 12, bilirrubina total 0.40. PCR 6.46 ↑. Por tanto se ponía de manifiesto una situación de Insuficiencia Renal Aguda. La imagen de la TAC evidenció “pequeños focos de hemorragia córtico-subcortical en región temporo-parietal izquierda sin edema v asogénico ni efecto masa asociados. Signos de atrofia córtico-subcortical de predominio subcortical. Pequeño infarto lacunar en la cápsula externa derecha. Línea media centrada y cisternas basales permeables”.

Finalmente, el EEG mostró un trazado compatible con un estado epiléptico generalizado no convulsivo.

Por lo que respecta a las vicisitudes que ha despertado la necesidad de un EEG en este caso, se puede añadir, por ejemplo, el comentario que aparece en el libro Urgencias neurológicas del doctor Valentín Mateos en cuya página 28 se menciona que “para el diagnóstico [de un estado de mal epiléptico no convulsivo] es fundamental la práctica de un EEG”. Para la remisión del estado no convulsivo precisó de tratamiento con fenitoína y levetiracetam.

Si nos aventuramos a establecer una cronología de lo acontecido, se puede considerar que el tratamiento con aciclovir condujo a una situación de insuficiencia renal aguda (por nefrotoxicidad), que a su vez ocasionó una sobredosificación de las heparinas de bajo peso molecular que pudo facilitar el desarrollo de los pequeños focos hemorrágicos córtico-subcorticales en la región temporo-parietal izquierda, en el contexto de un paciente que está sufriendo una encefalitis herpética. Así, fruto de estas alteraciones la paciente entra en un estado epiléptico no convulsivo.

En respuesta a alguna de las cuestiones planteadas, probablemente una pauta de 0,6 cc diarios de fraxiparina, una vez descartada la hipótesis isquémica como fuente etiológica del cuadro sintomático inicial, se debería haber reconsiderado.

Por lo que respecta a la evolución de la paciente cabe comentarse que en el momento del alta, y tras las complicaciones varias, su exploración neurológica ponía de manifiesto una situación de vigilia con apertura ocular espontánea, disfasia de predominio motor y una severa paresia braquio-crural derecha. Durante este periodo fue sometida a controles mediante EEG y de neuroimagen.

Muchas gracias por vuestra atención.