Los pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante (TAO) representaban el 12,19 por cada 1.000 habitantes de la población total en España en el año 2003. La principal indicación del TAO es la fibrilación auricular (FA) (47,1%), seguida por las prótesis cardíacas mecánicas (18,6%) y las cardiopatías de origen reumático (12,4%) [1]. En pacientes con FA, el TAO disminuye los ictus cardioembólicos hasta en un 65%, y ajustando su dosis al INR su beneficio supera claramente al riesgo de hemorragia.
Recientemente se han publicado los resultados de los estudios donde se demuestra que el dagibatran, un nuevo anticoagulante oral, es por lo menos igual de eficaz que la warfarina, con las ventajas de tener menos interacciones farmacológicas, no necesitar controles ambulatorios para ajustar la dosis y menor riesgo de hemorragias, lo que puede significar el inicio del declive de la utilización de los anticoagulantes clásicos[2].
El siglo XIX ya está bien avanzado. Estamos en el año 1870. El día 9 de junio, en el condado de Kent, tras sufrir un nuevo ictus, muere Charles Dickens. Pasarán muchos años antes de que la medicina piense en el ictus como una enfermedad tratable. Si en aquel momento Dickens hubiera sido trasladado a uno de los hospitales de Londres, tal vez habría sido atendido por el Doctor Gowers.
Gowers es un médico recién licenciado que acaba de iniciar su carrera en el National Hospital y que llama la atención de sus compañeros por una minuciosidad extrema en la recogida de la información clínica. Con los años desarrollará un método taquigráfico que le permitirá recoger la historia clínica con gran rapidez y detalle, de manera que nada de lo que el paciente cuente se pierda. La acumulación de datos, la experiencia aprendida con miles de pacientes le permitirá entresacar lo que tienen de común, inferir hipótesis, enfrentarlas con la realidad y convertirse en uno de los clínicos y docentes más notables de su tiempo. Sus biógrafos han definido a Gowers como un naturalista, que se acercaba a los pacientes con el propósito de observar minuciosamente los fenómenos patológicos, identificarlos y clasificarlos.
El hombre y su obra
William Richard Gowers fue una de las figuras más trascedentales de la neurología de finales del siglo XIX y principios del XX. Junto con su colega Hughlings Jackson fue responsable del establecimiento del National Hospital for the Paralysed and Epileptic en Queen Square, Londres. Quienes han estudiado en profundidad su obra afirman que no ha perdido vigencia un siglo después y que sus descripciones clínicas no han sido superadas. Su libro A Manual of Diseases of the Nervous System se considera el mejor libro de texto de neurología escrito jamás por un único autor. Con justicia se le ha denominado la Biblia de la Neurología.
Gowers nació en 1845 en una pequeña ciudad al norte de Londres y estudió medicina en el University College Hospital. En 1870 comenzó a ejercer en el National Hospital de Queen Square y poco después inició su carrera como docente. Se retiró en 1910.
Pronto se forjó una reputación como clínico astuto y observador consumado y en 1881 publicó una gran monografía sobre epilepsia en la que revisaba los datos clínicos de 1500 pacientes que había valorado personalmente. Previamente, en 1879, había escrito una histórica monografía sobre la parálisis muscular pseudohipertrófica. Pese a no constituir la primera descripción de la misma, realizó una profunda revisión, aportando veinte casos que él mismo había estudiado, y aportó ilustraciones del método utilizado por los niños para levantarse del suelo, en lo que aún hoy se conoce como el signo de Gowers.
Gowers publicó un Atlas de Oftalmoscopia, convirtiendo al oftalmoscopio en parte fundamental del instrumental del neurólogo. También publicó un libro sobre enfermedades de la médula espinal que incluye el primer diagrama que ilustra la correspondencia entre los segmentos medulares y los cuerpos vertebrales. La aplicación práctica de las habilidades clínicas descritas por Gowers permitió la primera resección exitosa de un tumor medular por Victor Horsley en 1888.
Pese a que Gowers desaconsejaba el uso de epónimos, la historia ha querido que su nombre se encuentre asociado a varias entidades neurológicas: el fenómeno de Gowers, la miopatía distal de Gowers, la solución de Gowers en el tratamiento de la migraña, el tracto espinocerebeloso anterior de Gowers son los epónimos más conocidos. Se han descrito tres signos de Gowers: dolor a lo largo del nervio ciático comprimido en la dorsiflexión pasiva del pie; contracción irregular de la pupila en la lúes temprano (cf Argyll Robertson); y la maniobra de enderezamiento en la distrofia de Duchenne.
El signo de Gowers
Este último es el que suele venirnos a la mente cuando hablamos de signo de Gowers. En 1879 nuestro hombre describió la forma de incorporarse desde el suelo de 21 chicos con parálisis muscular pseudohipertrófica en una lección impartida a estudiantes de la Facultad. Incialmente Gowers pensó que el signo sería patognomónico de esa enfermedad, ya que estaba presente en todos los casos que había estudiado. Posteriormente se observó que también estaba presente en otros niños con debilidad muscular proximal.
La elocuente descripción del Doctor Gowers insistía sobre dos hechos claves:
1. Los niños adoptan una posición prona antes de intentar levantarse
2. Los niños trepan por sus piernas
Si bien el segundo punto ha sido siempre más enfatizado y considerado clave para el diagnóstico, tiene una presentación más tardía, y suele ser la adopción de la posición prona previa a la maniobra de levantarse la que define más precozmente estas patologías.
En la cabecera de este post podéis ver los dibujos originales de Gowers documentando estos hechos, pero tal vez el vídeo a continuación sea más ilustrativo:
La descripción original realizada por Gowers se considera un modelo magistral de descripción clínica, por lo que la reproducimos a continuación en su idioma original:
“The difficulty in going upstairs is especially due to the weakness of the extensors of the knee and hip. The defect of the extensors of the hip causes the gait to have a peculiar oscillating characters.
The greatest defect, however, is in the power of rising from the floor, and the most characteristic peculiarity is the mode in which this is achieved, if it be still possible, and no objects near, by which the patient can aid himself. He commonly has not sufficient power to extend the knees when the weight of the trunk is on the upper extremity of the femur, which is then a lever in which power, applied between the fulcrum and the weight, acts at least advantage. He therefore places his hands on his knees, his arms thus bring much of the weight of the upper part of the trunk on the femur close to the fulcrum, between this and the power, which can then act at greater advantage. When the knees are extended, the power of the extensors of the hip may be sufficient to raise the body into the upright position, or the patient may aid them by an upward push with the hand as he takes it off. If, however, these extensors are weak, the hands are often moved higher and higher up the thighs, grasping alternately, and thus pushing up the trunk. To get thus the requisite support, the knees must not he quite extended, and if their extensors have no power, the device cannot be employed, and the patient is altogether unable to rise. In many cases, especially when extension of the hip is easy, the patient achieves the extension of the knees in another way; he puts the hands on the ground, stretches out the legs behind him far apart, and then, the chief weight of the trunk resting on the hands, by keeping the toes on the ground and pushing the body backwards, he manages to get the knees extended, until the trunk is supported by the hands and feet, all placed as widely apart as possible. Next the hands are moved alternately along the ground backwards, so as to bring a larger portion of the weight of the trunk over the legs. Then one hand is placed upon the knee, and a push with this, and with the other hand on the ground, is sufficient to enable the extensors of the hip to bring the trunk into the upright position”.
Y por si estáis interesados, a continuación encontraréis la edición completa de las lecciones de Gowers en la Facultad de Medicina, en un facsímil de la edición de 1885.
Corre el año 1823 1848. Nos encontramos casi una milla al Sur de de Cavendish, Vermont. Phineas Gage tiene 26 años y ya es capataz de obra de la Rutland & Burlington Railroad. Está al mando de la creación de la vía ferroviaria que unirá Cavendish con Chester. La zona es muy rocosa y hace falta demoler con pólvora las piedras para preparar el lecho de la vía. El trabajo de Phineas es elegir la zona de la roca donde la detonación sea más eficaz. En ese preciso lugar debe cavar el agujero, llenarlo de pólvora, introducir un detonador, taparlo con arena, y compactarlo con una barra de hierro. De esta forma la pólvora sólo explotará cuando activen el detonador.
Hoy es 13 de Septiembre y el día es húmedo y caluroso. Si no fuera porque las hojas de los árboles comienzan a teñirse de marrón hoy podría ser un día de verano. Después de una dura jornada de trabajo, Phineas Gage está exhausto. Sólo quedan tres detonaciones y podrá volver a casa. Cava el agujero, mete la pólvora y agarra su barra de hierro. Se queda mirando a su compañera de batallas. La barra mide alrededor de un metro de largo, 3cm de diámetro y pesa casi 6 kg, y su uso constante durante años ha redondeado su forma y endurecido los músculos de Gage. Phineas piensa en la promesa de su jefe de que después de esta demolición ya no volverá a trabajar a pie de obra. Es un hombre inteligente y formal, y su talento puede ser aprovechado mejor en la sección de contabilidad de la empresa. Se imagina su nuevo despacho mientras la barra que empuña desciende con fuerza contra el suelo. En el instante en que siente el impacto se da cuenta de que ha olvidado añadir la arena. Una chispa insignificante causa la detonación de la carga de explosivo. Todo sucede muy rápido.
La barra de acero sale despedida contra la cabeza de Phineas, introduciéndose en su cráneo a través de la mejilla. Décimas de segundo después lo abandona por un agujero entre los dos parietales. Phineas cae de espaldas, y la barra aterriza a más de 20 metros de su dueño.
El Ballenero
Jack Y Beverly Wilgus discuten en un mercadillo de un barrio portuario de Baltimore. Los dos son aficionados a coleccionar fotografías antiguas, y en el puesto del mercadillo de Fells Point tienen algunos ejemplares magníficos. Jack está interesado en una lámina en blanco y negro de un barco pesquero. Beverly sujeta un pequeño daguerrotipo de un hombre joven tuerto que sostiene un arpón en sus manos. El precio es excesivo, pero Jack sabe que cuando a su mujer se le antoja algo no hay nada que la haga cambiar de opinión. Sonríe mientras deja la lámina en su sitio y paga al dueño del puesto. Con el tiempo olvidará este día.
El médico
Phineas se levanta aturdido y ensordecido por la explosión. Sus compañeros le rodean y no dejan de hacerle preguntas. Está sangrando por la cara y la cabeza, y se siente algo mareado. Aún así camina por su propio pie hasta una carreta que le llevará al pueblo, y les pregunta a los obreros por el accidente. Asustados por el incidente, lo llevan rápido en el coche de caballos a Cavendish para que lo examine el doctor Harlow. Llegan al hotel donde Gage se estaba alojando. El médico llega una hora más tarde.
Cuando el Doctor Harlow encuentra al paciente queda impresionado. No acostumbrado a lo que el llama “medicina militar”, la visión de Phineas Gage cubierto de sangre lo deja paralizado durante unos instantes. Gage reconoce al doctor y le explica lo sucedido con todo lujo de detalles. Harlow no puede dejar de mirar el agujero en su cabeza.
Durante el mes siguiente se hace cargo de Phineas. En ese tiempo la herida se infecta y el paciente pierde el ojo y entra en coma. Pero poco a poco se va recuperando y a finales de Noviembre abandona su convalecencia. En ese momento Harlow escribe en su informe: “El paciente mantiene intactas capacidades como el habla, la memoria o la marcha, podría decirse que se ha recuperado del todo. Sin embargo tiene un comportamiento extraño, irreverente e infantil. Sale a la calle sin abrigo ahora que el clima es frío, es obstinado y es difícil llevarle la contraria. Aquellos que lo conocen coinciden: esta persona ya no es Gage.”
La nieta
Jack escanea una lámina de un pesquero acompañado de su nieta. Hace meses que Beverly y él digitalizan su archivo de fotografías antiguas. Gracias a su nieta han descubierto Flickr, un servicio en internet donde pueden compartir su enorme colección de fotos con cualquier persona que esté conectada a un ordenador. Beverly es la encargada de gestionar la página, mientras que Jack prefiere el aspecto fotográfico, nunca le han gustado los ordenadores. Beverly llama a Jack para que vea el comentario que un hombre ha dejado en una de sus fotos. Es la imagen de un daguerrotipo de un hombre joven con un solo ojo sujetando un arpón. Beverly, mirando la pantalla, dice: “Es la foto del ballenero tuerto, ¿recuerdas donde la conseguimos?”. Jack le responde que hace más de treinta años que la imagen ocupa la misma repisa de su casa, y no recuerda cuándo ni donde la compraron. Beverly señala el comentario bajo la foto. Jack se acerca y lee: “Miren, soy un entusiasta del mundo de los cetáceos y conozco las herramientas usadas para cazarlos. Puedo asegurarles que lo que ese hombre lleva en su mano no es un arpón.”
El profesor
El profesor está esperando a la salida de la clase. Está muy nervioso, aunque trata de evitar que sus alumnos lo noten. Sabe que su primera clase con ellos va a ser fundamental si no quiere ver varias filas con asientos vacíos el resto del semestre. Este año ha preparado una buena clase. Reconoce que no es muy original, pero ha recurrido a la historia de Phineas Gage. La forma en que el Dr. Harlow describió en varios artículos las consecuencias del accidente sobre Phineas podría ensañar una lección importante a los alumnos. Harlow fue pionero en relacionar los cambios personalidad con la lesión de los lóbulos frontales. Va a dar la charla ayudado por el Powerpoint. No se le da muy bien el dichoso programa, y varias veces se le bloqueó sin guardar el trabajo. Al final la mayor parte de las diapositivas son fotos, con muy poco texto. Son imágenes de Vermont, del lugar del accidente, del cráneo de Phineas, de la barra… es increíble que no pudiera encontrar en google ninguna foto del famoso paciente.
Repasa mentalmente el esquema que tiene pensado para la clase, y decide que va a a omitir muchas interpretaciones de la historia de Gage. Aunque los estudios de Damasio le apasionan, no cree que puedan causar mucha impresión en estos jóvenes, al menos en una primera clase. Sin embargo hacerles ver que en el siglo pasado los científicos no pensaban que la personalidad podía residir en el cerebro, va a hacer que se planteen algunos dogmas. Si en el siglo pasado no se imaginaban algo que es tan evidente para nosotros, ¿que cosas que ahora no imaginamos serán obvias para los científios del siglo XXII?. El timbre suena interrumpiendo las ideas del profesor. Mira la clase llena de alumnos mientras el profesor de Literatura le saluda al salir. Comienza el curso.
El comentarista
Beverly y Jack vuelven de vacaciones. Cansados tras muchas horas de viaje dejan sin abrir las maletas y descansan en el salón. Beverly enciende el ordenador y al cabo de unos minutos avisa sorprendida a su marido. No saben lo que está pasando. Su cuenta de correo electrónico muestra cientos de nuevos mensajes. Incluso tienen una carta de la Fundación Smithsonian. Desbordados por la avalancha de correos no son capaces de concentrarse. Lo primero que piensan es en el crédito que solicitaron por la obra del garaje. Entonces Beverly lee una palabra que hace que comience a atar cabos: Flickr. Rápidamente entra en su perfil de Flickr y descubre cientos de nuevos comentarios bajo la foto del ballenero tuerto. Busca el comienzo de la cadena de mensajes, y encuentra una sola línea de texto escrita por un tal MIchael Spurlock: “…Puede que hayáis encontrado una foto de Phineas Gage”.
Jack -dice Beverly.-¿Quién coño es Phineas Gage?
Esto es una recración de la historia de Phineas Gage, un famoso personaje que aparece en muchos libros de psicología y neurología, y de cómo más de 150 años después de su muerte la única foto que se conoce de él fue encontrada gracias a internet. Aunque los personajes son verdaderos, algunos de los hechos narrados son ficticios. Si quieres leer más sobre la historia te proponemos algunos enlaces:
Revisando los primeros boletines farmacoterapéuticos del 2010 nos han llamado la atención algunas recomendaciones en relación con productos de uso habitual en Neurología que ponemos a vuestra disposición:
1. La AEMPS en su informe mensual correspondiente al mes de enero nos recuerda la interacción entre el ácido valproico y los carbapenems. Se trata de una interacción conocida que conlleva una reducción de los niveles plasmáticos del ácido valproico del 60-100%, por lo que puede ser clínicamente muy relevante. La caída de los niveles de valproato se produce al cabo de tan sólo dos días, y los niveles plasmáticos no son útiles para manejar esta interacción.
2. Se ha emitido una nueva nota de la AEMPS sobre el natalizumab y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se constata que el riesgo de desarrollar LMP aumenta a partir de los dos años de tratamiento. Hasta enero de 2010 se han comunicado 31 casos a nivel mundial (entre 60.000 tratados), de los cuales 23 habían recibido la medicación durante más de dos años. En base a todo ello la Agencia emite las siguientes recomendaciones:
Deben seguirse estrictamente las condiciones de uso de Tysabri® establecidas en la ficha técnica del medicamento.
Antes del inicio del tratamiento se debe disponer de una imagen de resonancia magnética como referencia y repetirse anualmente.
Al comenzar el tratamiento es necesario informar a los pacientes sobre el riesgo de LMP y su sintomatología, valorando la conveniencia de continuar el tratamiento en el caso de que este llegue a los dos años de duración.
Debe vigilarse periódicamente la aparición de signos de LMP o de empeoramiento neurológico en los pacientes que reciben Tysabri®. En el caso de aparición de signos de LMP debe interrumpirse el tratamiento vigilar estrechamente la posibilidad de aparición de IRIS, en particular si se realiza intercambio plasmático o inmunoadsorción para eliminar el medicamento.
3. Con respecto al Mysoline, la AEMPS publicó la siguiente información: En los últimos meses se vienen detectando problemas de suministro del medicamento Mysoline 250 mg 100 comp (Nº Reg. 18498, C.N. 656560), único medicamento autorizado que contiene el principio activo PRIMIDONA. Su falta genera un grave problema asistencial y por ello la AEMPS realiza actuaciones para evitar estas situaciones. De las investigaciones realizadas se desprende que se han estado realizando envíos de varios miles de envases a otros países comunitarios. Por ello se ha establecido un sistema de vigilancia de estos envíos antes de que se produzcan e impedirlos si crean un problema de suministro. En estos momentos la situación parece normalizada.
Con este post inauguramos una nueva sección, la crítica (o recomendación) de libros. Empezaremos con libros de Neurología, pero los seguidores de nuestro blog no se extrañarán si de repente nos escoramos hacia Salgari o hacia Asimov. Al fin y al cabo, sólo la ficción puede hacer justicia a ciertas grandes historias. Sea como sea, la Neurología será nuestro argumento central, y nuestros destinatarios principales los residentes y los estudiantes, y en general todos los que intentan (intentamos) abrirse camino en los vericuetos de esta Ciencia.
Comenzamos con Analytic Neurology, de Michael Benatar. Probablemente deberíamos haber escrito esta recomendación hace algunos años, pero cuando se editó este libro neurobsesión ni siquiera era un proyecto. Corría el año 2003, Michael Benatar hacía su fellowship en Harvard y publicaba un libro excepcional. Su primera virtud es física: 328 páginas y 450 gramos (lo he pesado) lo convierten en un manual en sentido literal: manejable y agradable de leer. Su segunda virtud aparece como declaración de intenciones en la Introducción y a fe mía que Benatar da en el clavo:
“Los residentes a menudo trabajan demasiadas horas y construyen su aprendizaje a través de la asunción implícita de la forma de trabajar de sus colegas senior. Suelen aprender más, por tanto, de la experiencia clínica del día a día que del análisis de la literatura médica. Y cuando leen, suelen focalizarse más en los libros de texto que en los datos primarios. Como resultado de todo ello los residentes pasan por su educación postgraduada sin adquirir un entendimiento real de los fundamentos de su práctica clínica. Y al fín son más los casos anecdóticos que la evidencia científica los que sustentan el aprendizaje.”
Una mínima observación del ecosistema del médico revela la debilidad del sistema descrito: al final son los grandes ensayos los que mueven los protocolos de actuación (y los millones de euros). La letra p, los intervalos de confianza, las curvas de supervivencia, las odds ratio… son armas de doble filo con las que se nos seduce y se nos engaña.
Cuando uno llega a la Neurología debe subirse a un tren en marcha que avanza a toda velocidad. Uno puede aprender por imitación o por investigación. Si el propósito del lector es el segundo, Analytic Neurology es su guía. A lo largo de 23 capítulos revisa los grandes temas de la Neurología y responde con el arma de la evidencia a las grandes preguntas que todos los días nos hacemos: cada pregunta lleva al análisis de los grandes ensayos o las pequeñas evidencias que sustentan las respuestas, esas respuestas que cada día tomamos como dogmas y que en las páginas del libro se ven confirmadas o vapuleadas sin piedad. Han pasado 7 años desde su publicación y la evidencia ha cambiado, pero el libro conserva su garra y su valor. Muy recomendable.
Y, por cierto, en estos años Benatar no se ha dormido. En el año 2006, y con un esquema análogo al reseñado, publicó el libro Neuromuscular Disease: Evidence and Analysis in Clinical Neurology. Merece la pena.
Aquí debajo os facilitamos el acceso directo a la compra del libro en amazon. Podéis comprarlo en la tienda americana o en la inglesa, os dejamos enlaces para ambas:
El signo de Babinski es un reflejo polisináptico que consiste en un movimiento de extensión (dorsiflexión) del dedo gordo del pie en respuesta a un estímulo en la planta del mismo, debido a la contracción del músculo extensor largo del dedo gordo, con o sin separación de los otros dedos (signo del abanico); la separación de los dedos no es ni necesaria ni suficiente para considerar presente el Signo de Babinski.
El uso de la expresión “signo de Babinski negativo” para indicar el hallazgo normal de una flexión plantar del dedo gordo es incorrecta; respuesta plantar flexora es la denominación adecuada. La respuesta plantar se provoca generalmente rascando la planta del pie, aunque se han descrito muchas otras variantes (por ejemplo, signo de Chaddock, signo de Oppenheim, etc.).
El signo de Babinski es normal en los bebés con tractos corticospinales inmaduros (sin mielina). Su persistencia más allá de los tres años de edad, o su reaparición en la vida adulta siempre es patológica. En este contexto, el signo de Babinski se considera un signo de disfunción del tracto corticospinal muy fiable (patología de la motoneurona superior), y puede coexistir con otros signos de disfunción de la motoneurona superior (por ejemplo, debilidad con distribución piramidal, espasticidad, hiperreflexia). Sin embargo, si existe debilidad del extensor largo del dedo gordo, ya sea por la disfunción de la motoneurona superior, o por cualquier otra causa, el signo de Babinski puede estar inesperadamente ausente. En presencia de signos extrapiramidales, es importante distinguir el signo de Babinski del dedo gordo estriatal (extensión plantar espontánea).
LA FOTO
La foto de cabecera de este post es un detalle del cuadro de Sandro Boticelli “Virgen con el niño y dos ángeles”. En el detalle se observa como la virgen María rasca la planta del pie de su hijo, aún un bebé, evocando una respuesta extensora del dedo gordo.
LA HISTORIA
Curiosamente, parece que no fue Joseph Babinski, sino Remak, un médico alemán, el primero en describir la respuesta plantar extensora en un paciente con una mielitis transversa en el año 1893.
Joseph Felix Francois Babinski nació en París en 1857, hijo de padres polacos. En 1885 fue nombrado jefe clínico en La Salpetriere, a las órdenes de Jean Martin Charcot, que se había convertido tres años antes en el primer profesor de neurología de Francia. En 1890 Babinski optó a una plaza de profesor asociado, que no logró, según se dice por los celos profesionales de Bouchard, que presidía el tribunal. Aunque sus nombres han quedado ligados para la historia (los aneurismas de Charcot-.Bouchard preceden a la hemorragia cerebral en los pacientes hipertensos), la relación entre Charcot y Bouchard se había deteriorado en aquella época, perjudicando las opciones de conseguir una plaza de profesor de Babinski. En lugar de volver a intentarlo, Babinski se convirtió en jefe de servicio del Hospital de la Pitie y permaneció en ese puesto hasta su jubilación en 1922. Allí adquirió una notable fama que atrajo a neurólogos de otros paises como Wilson, Chaddock o Wartenberg (al cual con frecuencia se le oiría evocar a su maestro con la frase: “¡Por el gran Babinski, no!”). Desde su puesto favoreció el desarrollo de la neurocirugía. Vivió toda su vida con su hermano Henri, ingeniero de minas e inspirado chef, cuyo libro “Práctica Gastronómica” alcanzaría nueve ediciones. Murió en 1932, un año después que Henri.
En 1896 presentó ante la Sociedad Biológica de París un breve artículo (breve de verdad: en 28 líneas resolvió el trámite, sin referencias bibliográficas) titulado “Sobre el reflejo cutáneo plantar en ciertas enfermedades orgánicas del sistema nervioso”. El doctor B había observado que, en pacientes hemipléjicos, al rascar la planta del pie del lado sano se producía la retirada de la extremidad con flexión simultánea de los dedos. Por el contrario, en el lado pléjico se producía la extensión de los dedos de los pies, incluso en pacientes que eran incapaces de realizar el movimiento voluntariamente. El artículo es tan expeditivo que no queda claro cómo realizaba Babinski la estimulación plantar ni cuántos pacientes estudió.
En 1898 publicó su descripción definitiva, detallando que el signo se obtenía más fácilmente rascando la parte externa de la planta, y que la reacción extensora era más ostensible en los dedos primero y segundo. Atribuía el signo a disfunción de la vía piramidal y constataba su frecuente asociación con una exacerbación de los reflejos osteotendinosos. Asimismo llamaba la atención sobre la presencia del signo en los recién nacidos. El reflejo cutáneo-plantar se hace flexor entre los nueve meses y el año de edad.
En los últimos años algunos autores han realizado investigaciones, aplicando la moderna metodología estadística, sobre la fiabilidad y validez de este signo. En el año 2002 Miller y Johnston, en Neurology, publicaron un trabajo en el que diez neurólogos exploraban a diez pacientes, concluyendo que la fiabilidad del signos de Babinski para la identificación de las lesiones de primera motoneurona es muy limitada (kappa 0.30). En sus conclusiones afirman “If time is limited, primary care physicians and neurologists should focus on other aspects of the neurologic examination…”
Muchos autores abogan por dejar de utilizar los epónimos, ya que nada dicen sobre los signos a los que dan nombre. Otros reclaman su importancia, porque nos recuerdan a esos hombres que inventaron la neurología. Personalmente, me cuesta recordar tantos nombres propios, pero en este caso concreto creo que si alguien propone eliminar el epónimo me alinearé con Wartenberg y juntos exclamaremos “¡Por el gran Babinski, no!”
Actualmente uno de los Pabellones del Hospital Pitie-Salpetriere de París lleva también el nombre de Babinski.
¿Qué hacer con el tratamiento antitrombótico cuando el paciente va a ser sometido a una intervención dentaria?
Inauguramos hoy una nueva sección dentro de nuestro apartado Académica, que titularemos Preguntas y respuestas. Desde Neurobsesion animamos a nuestros lectores a lanzar preguntas a la página, que trataremos de responder, bien personalmente o bien buscando expertos que nos solucionen el problema si se nos queda grande.
Para empezar, y por sugerencia de nuestro lector Pío Rea, odontólogo, abordamos un tema de frecuente controversia, habida cuenta del gran número de personas que reciben hoy en día tratamientos antiagregantes y anticoagulantes. ¿Qué hacer con esos tratamientos cuándo el paciente precisa un procedimiento dental o, en su caso, dermatológico u oftalmológico menor?. Este tema ha sido recientemente objeto de una revisión de INFAC, basada a su vez en un artículo del American College of Chest Physicians, publicado en Chest. En él se abordan todos los aspectos relativos al manejo perioperatorio de los fármacos antitrombóticos. En esta ocasión nosotros nos centraremos en los procedimientos de cirugía menor que antes he mencionado.
Hoy por hoy existe gran unanimidad respecto a la recomendación de no interrumpir el tratamiento con anticoagulantes orales o con aspirina durante los procedimientos dentales, dermatológicos o en cirugía de cataratas. Las recomendaciones de ACCP no avalan la práctica de suspender el tratamiento anticoagulante previamente a la cirugía y el inicio perioperatorio de terapia sustitutiva con heparina de bajo peso molecular.
Sin embargo, con respecto al clopidogrel, las recomendaciones son contradictorias. Las evidencias disponibles son muy limitadas y las recomendaciones se basan en consensos. Las recomendaciones de ACCP recomiendan suspenderlo, pero en base a su mecanismo farmacológico el riesgo hemorrágico no parece superior al de la aspirina y otros grupos piensan que la actitud terapéutica podría ser la misma que con aquella. A continuación, las recomendaciones de ACCP tomadas del boletín INFAC
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