La migraña es el principal motivo de consulta neurológica, tanto para el especialista como para el médico de atención primaria. Se trata de una cefalea sumamente prevalente, que afecta al 4-6% de los varones y al 14-17% de las mujeres, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida de quienes la padecen y también en el plano socioeconómico. Tratándose de una enfermedad crónica, el papel del médico de familia es crucial, y en ese sentido hay una serie de hechos relacionados con su manejo que deben estar claros. El tratamiento analgésico de la migraña se aborda con progresiva soltura en las consultas de Atención Primaria. No ocurre, sin embargo, lo mismo en lo relativo a los tratamientos profilácticos, que sólo se indican en un pequeño porcentaje de los pacientes que tendrían indicación.

A continuación hemos desglosado en 17 preguntas con sus respuestas los factores que creemos claves para optimizar el manejo terapéutico de nuestros pacientes migrañosos. Esperamos que os sean de utilidad.

1. ¿Qué fármacos utilizados en el pasado no deberíamos utilizar hoy para el tratamiento de las crisis de migraña? Deben contraindicarse las combinaciones de analgésicos, los ergóticos y los opiáceos. Todos ellos inducen cefalea de rebote y pueden conducir al paciente a una migraña crónica.

2. ¿Cuáles son entonces los medicamentos analgésicos preferidos? Dos grupos: los AINES para las crisis de migraña leves o moderadas (o cuando los triptanes están contraindicados), y los triptanes para las crisis severas.

3. ¿Cualquier AINE sirve? El grupo de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología recomienda usar uno de los siguientes: AAS, naproxeno sódico, Ibuprofeno, Diclofenaco o Dexketoprofeno.

4. ¿Qué contraindicaciones tienen los triptanes? Sólo una: la cardiopatía isquémica. No provocan problemas digestivos, son los más eficaces y tienen una tolerancia en general buena.

5. En el Vademecum constan hasta siete triptanes distintos. ¿Cómo elegir? Todos tienen el mismo mecanismo de acción, pero diferentes propiedades farmacocinéticas. Así, si queremos un efecto rápido y de alta eficacia elegiremos rizatriptán o eletriptán; si lo más importante en un caso concreto es la tolerabilidad elegiremos almotriptán o frovatriptán.

6. ¿Y si fracasa el triptán que hemos elegido? Lo primero es utilizar otro con más eficacia y acción más rápida. Lo segundo asegurarnos de que el paciente lo tome muy precozmente en el desarrollo de la crisis. Si aún así no se controla, asociaremos un AINE y un triptán. Si aún así no funciona buscaremos otra vía de administración (hay sumatriptán y zolmitriptán nasales y sumatriptán subcutáneo).

7. ¿Cuándo está indicado el tratamiento preventivo? En pacientes con tres o más crisis de migraña al mes, si precisan medicación sintomática dos o más días por semana, si tienen aura prolongada o que curse con hemiparesia / afasia / clínica de tronco del encéfalo, o si sufren crisis epilépticas en el contexto de la crisis migrañosa.

8. ¿Se consigue anular los ataques con el tratamiento preventivo? No. Un objetivo realista es disminuirlos al 50% en cuanto frecuencia y/o intensidad.

9. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento preventivo? Seis meses. No suele notarse su efecto antes de ocho semanas, por lo que ese es el periodo mínimo de tratamiento.

10. ¿Qué fármacos pueden actuar eficazmente como preventivos? Algunos beta-bloqueantes, flunarizina, algunos antiepilépticos y amitriptilina.

11. ¿Qué beta-bloqueantes pueden funcionar? Propanolol (dosis recomendada, 60 mg), nadolol (dosis recomendada, 60 mg), atenolol y metoprolol han demostrado eficacia.

12. ¿Qué son los fármacos neuromoduladores? Son antiepilépticos eficaces en la prevención de la migraña. Incluyen al ácido valproico (dosis recomendada, 600 mg) y al topiramato (dosis recomendada, 100 mg).

13. ¿Qué papel tiene la amitriptilina? La amitriptilina (dosis recomendada, 25-50 mg) es útil en pacientes en los que coexiste una cefalea migrañosa con una tensional.

14. ¿A qué se llama migraña crónica? Es aquella que afecta al paciente más de 15 días al mes, durante más de tres meses.

15. ¿Tiene algún tratamiento preventivo específico? En este caso es de elección el topiramato.

16. ¿Y qué hacer con la migraña menstrual? En este caso se puede administrar AINES durante una semana, comenzando dos días antes de la fecha probable de la próxima regla, o en su defecto, un triptán de vida media larga (vg. frovatriptán), administrado diariamente durante una semana.

17. Y si la paciente está embarazada ¿hay alguna profilaxis admitida? Sólo una: el propranolol, que debería retirarse dos o tres semanas antes del parto.

Estas son las preguntas y las respuestas. Si tenéis alguna más, no dudéis en dejarlas en el apartado de comentarios.

La semana pasada se celebró en Barcelona la LXII Reunión de la Sociedad Española de Neurología (SEN), a la que acudieron más de mil personas, entre neurólogos, neurofisiólogos, neuropsicólogos, neuropatólogos, neurorradiólogos y otros especialistas, como el personal de Enfermería Neurológica (SEDENE), que también celebra su Reunión Anual en el mismo recinto. Además también en la ciudad condal se organizaba el Simposium internacional de neuromonitorización y tratamiento del paciente neurocrítico, al que acuden sobre todo Neurocirujanos, Anestesistas e Intensivistas.

A lo largo de toda la semana se presentaron las investigaciones en Neurología llevadas a cabo por profesionales de toda España durante el último año. Son tantos los estudios que se exponen que cada grupo de patologías tiene su propia sala de presentaciones. Esto es muy interesante para aquellos que realizan una actividad profesional centrada en un campo concreto de Neurología, ya que sin moverse del asiento pueden recibir una completa actualización en su subespecialidad. Por el contrario, para los residentes de Neurología y neurólogos “todoterreno” esta división supone hacer un encaje de bolillos para poder asistir a todas las sesiones en las que estemos interesados.

Una de las secciones de la Reunión que mayor expectación despierta en el público son las comunicaciones estelares, un resumen de las presentaciones más destacadas en cada área de la Neurología. La etiqueta obliga a quitarle importancia a la competición, pero bajo nuestra fría mente de neurólogos está escondido un corazón de cardiólogo que quiere ver su nombre en la pantalla gigante del Auditorio principal.

También es muy llamativo el papel que juega la industria farmacéutica en este Congreso. Por un lado la mayoría de los asistentes (el que escribe incluido) es invitado a vuelo, hotel e inscripción por laboratorios farmacéuticos. Por otro lado cada laboratorio tiene un stand para la promoción de sus productos, y además muchos de ellos patrocinan los Simposios (aunque creo que alguno era de organización independiente). Neurólogos de cada subespecialidad revisan el papel de los productos del laboratorio en el panorama terapéutico de la patología correspondiente, con habitual simpatía hacia el organizador. Una evolución de estas sesiones son las Comidas-Simposium, que es lo mismo que lo anterior pero mientras el público come. Hace años que las compañías farmacéuticas saben que el camino más fácil para llegar a nuestras cabezas es a través de nuestro estómago, pero convendría recordarles que el Powerpoint es el postre más indigesto.

Sin duda alguna la Reunión de la SEN es uno de los congresos más estimulantes en nuestra profesión. Cientos de trabajos originales esperan en los recovecos del Palacio de Congresos para sorprendernos con abordajes imaginativos de cuestiones que nos resultaban tediosas o rutinarias, o con patologías que por su baja frecuencia son menos conocidas. En este buffet libre de divulgación neurológica tienen cabida incluso rarezas como neurobsesion.com, aunque la respuesta entre el público fuese gélida. A lo largo de estas semanas intentaremos publicar en esta página alguna de las comunicaciones que llevamos a la Reunión.

Desde la plataforma NoGracias nos informan de una interesante Jornada que tendrá lugar en Oviedo el próximo día 26 de noviembre. Organizada por NoGracias y Farmacriticxs, lleva por título Ciencia y Marketing. Conflictos en la educación, la práctica profesional y las políticas de los medicamentos y se celebrará en la Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo. El programa es muy interesante. Se abre con una conferencia de Juan Gervás sobre la pandemia de gripe A, continúa con una mesa redonda en la que se debatirán los conocimientos curriculares que se deberían incluir en relación con el marketing de fármacos y concluye la mañana con otra mesa redonda que abordará las políticas de medicamentos en los distintos sistemas autonómicos de salud. Ya por la tarde se hablará de la transparencia como primer paso para abordar los conflictos de interés, y se cerrará el seminario con una conferencia de Gaspar Llamazares, que es presidente de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados.

Es necesario inscribirse previamente (jornadaoviedo@gmail.com) y el coste de la inscripción es de 10 euros, salvo para estudiantes , que es gratuita.

Aquí tenéis el programa de la reunión y el cartel, y también enlaces a NoGracias y Farmacriticxs.

Esperamos que la reunión sea un éxito. Y mientras esperamos os ofrecemos un artículo de Juan Gervás sobre el uso que damos a los medicamentos. Lo publicó en Acta Sanitaria y lo podéis leer aquí.

Antidepresivos: seguridad, eficacia y coste

El Boletín de Uso Racional del Medicamento del Servicio Cántabro de Salud dedica su último número, publicado el pasado mes de junio, a analizar los distintos antidepresivos disponibles en la actualidad en el mercado. Os aconsejamos una lectura sosegada de todo el capítulo, pero destacamos la tabla que encabeza esta entrada, donde se recogen los efectos adversos potenciales de todos estos fármacos. Creemos que un trabajo de síntesis semejante tiene un enorme valor y permite llevar a cabo un tratamiento racional, teniendo en cuenta las comorbilidades y medicaciones que ya toma el paciente para minimizar los daños y optimizar los beneficios. Podéis acceder al documento completo aquí.

Y ya en este punto no viene mal interrogarse sobre la eficacia de las distintas moléculas. Si bien la respuesta a esta pregunta es siempre esquiva, conviene recordar un metaanálisis de hace un año de The Lancet en el que se recogían y analizaban múltiples trabajos comparativos entre 12 antidepresivos de nueva generación. Su conclusión era que, de todos ellos, escitalopram y sertralina se llevaban la palma en eficacia y aceptación por los pacientes, y terminaban recomendando utilizar la sertralina como fármaco de primera elección en pacientes con depresión moderada o severa.

A continuación os presentamos el gráfico resultante del metaanálisis. Cada fármaco viene expresado por su abreviatura. Cruzando las líneas horizontales con las verticales se obtiene el resultado de la comparación entre dos moléculas, y el número que figura es la OR, tomando como referencia el primer fármaco en orden alfabético.

Un último parámetro a tener siempre en cuenta es el coste del tratamiento. El boletín del Servicio Cántabro de Salud sí analiza este aspecto, y nos ofrece los siguientes datos:

Fred Plum miró con desesperación la revista que tenía entre sus manos, en la sala de espera de la oficina de Washington de la Asociación de Médicos Americana. El papel era demasiado pobre, como el de un periódico o un tabloide. Las ilustraciones eran de muy mala calidad, mucho peores que las del JAMA (Journal of American Medical Association).
Fred se giró hacia su amigo Sam Trufant, presidente de la Asociación de Neurólogos Americana, quien había accedido a acompañarle a esta reunión:

-Lo que más me molesta no es la porquería de papel que usamos ni los dibujos prehistóricos. Lo que me revuelve las tripas es que soy el editor jefe de Archives, y estoy harto de que decidan retrasar nuestros números cuando les de la gana sin contar con mi opinión. Por Dios, Sam, le debo un mínimo de seriedad a nuestros autores, no puedo seguir con esto.

-Tranquilo, Fred. Estoy seguro de que entenderán la situación y tomarán las medidas…-Trufant fue interrumpido por una voz de mujer.

-Disculpen, doctores, pueden pasar al despacho del Dr. Parrot.- Una joven secretaria les avisó desde detrás del enorme mostrador.

Max H. Parrot era un médico de Portland con aspecto de pocos amigos. Era el Presidente electo de la AMA y apenas dedicó un gruñido a los dos neurólogos mientras les indicaba con un gesto que ocupasen los dos asientos del despacho. Fred Plum trató de calmar sus ánimos y le explicó a Parrot los problemas que atravesaba la revista Archives of Neurology, propiedad de la AMA. Tras escuchar al Dr. Plum (que tenía fama de excelente orador), Max Parrot mantuvo un tenso silencio. Encendió un cigarro habano y comenzó a reirse.

-Doctor Plum, Doctor Trufant, pueden ustedes irse por donde han venido. No cambiaremos nuestra política editorial para contentarles a ustedes.

Plum sostuvo una gélida mirada al médico de Portland. Acto seguido, sonriendo para si mismo, se levantó del silla y abandonó el despacho sin despedirse del presidente de la AMA. Sam Trufant seguía con dificultad la marcha de su colega hacia la calle. Fred se detuvo al llegar a la acera.

-Fred, ¿estás bien?

-Que le den por culo a estos patanes, Sam. Fundaremos nuestra propia revista.

El ritmo de las siguientes semanas fue frenético. Fred Plum dimitió como editor en jefe de la revista Archives of Neurology, así como todos los miembros de la junta editorial. La Asociación de Neurólogos Americana (ANA) retiró su apoyo a la revista. Plum diseñó la nueva revista desde cero. Se llamaría Annals of Neurology. Fred eligió el distintivo color gris azulado de la portada (que mantiene en la actualidad) y supervisó cada detalle. Muchos artículos que había sido enviados a Archives se retiraron y se enviaron a Annals. La revista de la AMA sufrió tal golpe que tardaría años en recuperarse. El mismo Plum se puso en contacto personalmente con muchos bibliotecarios para convencerles de que se suscribieran a su nueva revista, que contaba con el aval de la ANA (que sólo tenía 150 miembros) y de la Asociación de Neurología Pediátrica (que contaba con más de 600). Los editores de Nueva York se rieron de la aventura de Plum, pero Little Brown, una pequeña editorial de Boston, accedió a publicar su revista.

The Annals of Neurology se convirtió en un éxito instantáneo. El primer número se publicó en Enero de 1977, con una circulación inicial de casi 3000 ejemplares, y casi 6000 a finales de ese año. Plum, guiado por el consejo de sus compañeros Posner y Asbury, introdujo cambios en la política editorial imperante en la época, limitando el mandato del editor jefe a 8 años y reduciendo los tiempos de aceptación de los artículos por debajo del periodo habitual de otras revistas, que tardaban alrededor de un año. Treinta y tres años después The Annals of Neurology está entre las tres principales revistas de Neurología clínca, pegándose por la pole con Lancet Neurology y Brain.

Fred Plum falleció el 11 de Junio de 2010, tras una larga lucha contra una Afasia Progresiva Primaria, una macabra paradoja para uno de los grandes neurólogos del siglo XX, cuyas palabras alumbraron el camino a generaciones de médicos con obras maestras como The Diagnosis of Stupor and Coma.

Este post es fruto de una conversación con Pablo Herrero en una de esas noches perdidas en las Urgencias del HUCA (gracias, Pablo)

Todos los días vienen a Urgencias pacientes que han perdido la conciencia. ¿Son crisis o síncopes, o acaso pseudocrisis? La respuesta no siempre es fácil: la posibilidad de que un médico haya presenciado el episodio es remota. Muchas veces el paciente ha sido encontrado en la calle y no hay testigos presenciales en absoluto. Mal asunto en entidades cuyo diagnóstico es esencialmente clínico, basado en la historia. En ocasiones, incluso con testigos presenciales y con la ayuda de pruebas complementarias, el diagnóstico puede ser difícil. Nos encontramos entonces con esos impotentes informes de alta en los que el motivo de consulta coincide con el diagnóstico final (“pérdida de conciencia”).

En estos casos es conveniente fijarse en los testigos silenciosos: pistas que podemos extraer de la exploración física y que nos pueden orientar hacia la definición del evento: mordedura lingual, relajación de esfínteres, fracturas vertebrales, luxaciones de hombro… ¿Cómo son de fiables? En este artículo revisaremos la evidencia existente para optimizar nuestra orientación diagnóstica.

La mordedura lingual

Citada con frecuencia como un signo muy fiable de crisis epilépticas, mencionada ya por los hombres que hicieron la neurología (Romberg, Gowers, Charcot) en sus textos, los datos que respaldan su validez en el diagnóstico diferencial de la pérdida de conciencia son mayormente anecdóticos. Una revisión somera de lo publicado revela tan sólo dos estudios que hayan abordado este tema, con los resultados que recoge la siguiente tabla:

Como podéis ver hay muy pocos estudios sistemáticos sobre el tema, basados en el análisis de muy pocos pacientes. Lo que tenemos permite concluir, sin embargo, que, siendo un signo poco sensible, la mordedura lingual tiene sin embargo una elevada especificidad para el diagnóstico de crisis epilépiticas.

Un tema que se discute a veces, aún con menos fundamento, es la zona de la lengua donde está la mordedura. Sostenemos que la mordedura lateral es muy fiable para el diagnóstico de epilepsia, mientras que la mordedura de la punta de la lengua apuntaría a una pérdida de conciencia no epiléptica. Pues bien, de las dos series mencionadas, la de Hoefnagels no especifica la parte de la lengua mordida, mientras que en la de Benbadis ocho pacientes con laceración lingual lateral fueron diagnosticados de crisis epilépiticas; por su parte, de los 45 pacientes con síncopes uno tenía mordedura lingual y era en la punta. Parece flaca evidencia como para sacar grandes conclusiones…

Incontinencia urinaria

Es muy frecuente que, si la pérdida de conciencia cursó con incontinencia urinaria, el paciente sea referido al neurólogo asumiendo una etiología epiléptica. Sin embargo, en la serie de Hoefnagels antes referida, aparecía incontinencia urinaria en el 17% de las crisis y en el 33% de los síncopes. Parece claro por tanto que es un signo con despreciable sensibilidad y especificidad y que su contribución al diagnóstico diferencial es nula.

Con respecto a la incontinencia fecal, no hemos encontrado ningún estudio que abordase el tema.

Luxación del hombro

La luxación posterior del hombro es rara (3% de las luxaciones). El paciente se presenta con un hombro doloroso en rotación interna y bloqueo mecánico a la rotación externa. El diagnóstico es complicado, ya que la mitad de los casos no se aprecian en las proyecciones radiográficas anteroposterior y lateral

Este tipo de luxación se ha descrito en tres circunstancias: crisis epilépticas, resultado de un trauma de alta energía o tras una electrocución. En la práctica las dos últimas circunstancias son fácilmente identificables, por lo que si no están presentes puede asumirse con gran seguridad el diagnóstico de crisis epiléptica. Por su parte, la luxación bilateral se ha considerado patognomónica de crisis epiléptica.

Este artículo se basa, en su mayor parte en los datos que proporcionan Jon Stone y Ron Duncan en Practical Neurology 2006; 6: 64-65 (Tongue biting and in pseudoseizures and epilepsy)

B12 sí, pero ¿por dónde?

A través de Primum non nocere hemos llegado a la presentación que os ofrecemos hoy. Pese a que ya tiene tres años nos ha resultado de gran interés, ya que responde a una pregunta que probablemente pocos médicos tenemos clara, y que tiene sin embargo una profunda trascendencia para nuestros pacientes en cuanto a comodidad de uso, adherencia terapéutica, y también en términos económicos, como se argumenta en la presentación

Vaya nuestro agradecimiento a Rafa Bravo y a José Mariño, por compartirla.