Entradas en ‘académica’

Nuevas guías para el tratamiento de la ELA

09/ 12/ 09
Guías ELA

Nuevas guías para el tratamiento de la ELA

La Academia Americana de Neurología acaba de publicar una actualización de sus Practice Parameter para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica. Su mensaje central es que, aunque la ELA no tiene cura, se puede hacer mucho para mejorar la calidad de vida de pacientes y cuidadores, y para alargar la supervivencia.

Tras revisar los estudios publicados entre 1998 y 2007, los autores constatan que las mejores evidencias se asocian con el uso de la ventilación no invasiva, la PEG y el riluzole. La prolongación de la esperanza de vida con riluzole en estudios controlados con placebo es de 2-3 meses. La ventilación no invasiva o la PEG prolongan la supervivencia aproximadamente seis meses.

Los autores recomiendan que los pacientes sean tratados por equipos multidisciplinares. También recomiendan el uso de toxina botulínica para el tratamiento de la sialorrea refractaria, añadiendo que podría considerarse el uso de bajas dosis de radioterapia sobre las glándulas salivares.

Finalmente los autores recomiendan el uso de dextrometorfano y quinidina para el afecto pseudobulbar.

Las nuevas guías se pueden consultar aquí: (1) (2)

Premios Nobel de Medicina y Fisiología 2009
Por Eva Cernuda

09/ 12/ 09
Nobel

La telomerasa se lleva el Nobel

El Premio Nobel de Medicina ha sido concedido a Elizabeth Blackburn, Carol Greider y Jack Szostak, los descubridores de la telomerasa por sus descubrimientos sobre cómo los telómeros y la telomerasa confieren estabilidad a los cromosomas.

Hace algo más de 10 años, ya se recogían en los libros de Bioquímica y Genética Molecular algunos de sus descubrimientos. La ADN polimerasa, la enzima encargada de hacer las copias de cada cadena de ADN, no puede copiar completamente cada hebra y uno de los extremos de cada “cadena hija” queda en forma de “monohebra” que será degradada. De este modo se produce el acortamiento del cromosoma en cada división celular. Para que no se pierda información del ADN en cada división, en los extremos de los cromosomas existen unas regiones no codificantes – que no aportan información para la síntesis de proteínas – con una secuencia repetida y que confieren estabilidad a los cromosomas, los telómeros. Así, la “vida” de una célula – el número de divisiones que puede sufrir- estaría limitada por la longitud de esas regiones ya que en cada una se perdería un fragmento de éstas. Pero hay estirpes celulares, como los células madre embrionarias o las células tumorales, que pueden dividirse sin que sus telómeros se acorten. Se debe a que estas células expresan la enzima telomerasa (TERT). Se trata de una ribonucleoproteína, es decir, una proteína con una cadena de ARN, que funciona como una transcriptasa reversa, sintetizando ADN usando ese ARN como molde. Entonces no se conocían del todo los mecanismos ni los detalles del proceso pero todo apuntaba a que los telómeros y la telomerasa podrían estar implicados en procesos tan importantes como el cáncer y el envejecimiento.

Telomerasa

En estos últimos años, además de ahondar en los mecanismos moleculares implicados en la regulación de la longitud de los telómeros por parte de la telomerasa, los avances más importantes se reflejan en los estudios de su papel en distintas enfermedades.

Parece lógico pensar que si la mayoría de las células de un organismo no se dividen activamente, sus cromosomas no se verán expuestos a la inestabilidad que describían antes, pero ¿qué ocurre con las células tumorales? El 85% de los tumores en humanos presentan una mayor actividad de la enzima telomerasa, lo que permite que sus cromosomas no se acorten y las células cancerosas no “envejezcan”. Así se ha propuesto que elevados niveles de telomerasa correlacionan con un mal pronóstico en cáncer de colon, leucemia linfoide crónica-B, sarcoma de tejidos blandos y neuroblastoma. Estos y otros estudios han dirigido los esfuerzos hacia una terapia, aunque más que para contrarrestar la activación de la telomerasa y el alargamiento de los telómeros, para que el sistema inmune reconozca y ataque a las células que la expresan, mediante la vacunación con péptidos de la telomerasa.

Pero un incremento en la expresión o actividad de la telomerasa no siempre tiene efectos perjudiciales. El posible papel de los telómeros y la telomerasa en el envejecimiento celular y del organismo completo sigue siendo objeto de estudio. Destacar el trabajo realizado en este campo por el grupo de la doctora María A. Blasco (CNIO-Madrid ) publicado en Cell en 2008, en el que describen como la expresión de la telomerasa en ratones resistentes al cáncer retrasa el envejecimiento e incrementa la esperanza de vida. Además el pasado mes de Noviembre se publicó un estudio en el que se describe como variaciones genéticas que conllevan una estabilización de la longitud de los telómeros parece relacionarse con un mejor envejecimiento y una mayor longevidad.

Por último destacar una aportación interesante en el campo de la Neurología. En los últimos años se ha descrito que la telomerasa puede tener un efecto neuroprotector al inhibir la muerte neuronal inducida por el péptido beta-amiloide en un modelo experimental. Un trabajo realizado en humanos ha demostrado que la senescencia de las células de la microglía, asociada a un acortamiento de los telómeros, que tiene lugar durante el envejecimiento, se ve incrementada en presencia de beta-amiloide. Además se ha observado un acortamiento de los telómeros en las células T de pacientes con enfermedad de Alzheimer… En esta línea abierta recientemente queda por demostrar si el acortamiento de los telómeros es un epifenómeno o puede participar de la patogénesis.

Enlaces a los discursos de los premiados

Elizabeth Blackburn
Carol Greider

Jack Szostak (aún no disponible)

Gammagrafía miocárdica con MIBG-123: aplicaciones en Neurología.
Por Nahla Zeidán

02/ 12/ 09
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Gammagrafía miocárdica con MIBG-123: aplicaciones en Neurología

Los estudios de denervación simpática miocárdica con I123- metaiodobenzilguanidina (MIBG) comenzaron en la década de los 80, inicialmente en la valoración de cardiopatías. A mediados de los 90 se comenzó a utilizar esta técnica para el estudio de la disfunción autonómica presente en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson. A continuación se tratarán algunos aspectos importantes de esta prueba diagnóstica.

La MIBG es un análogo de la Guanetidina, de estructura similar a la Noradrenalina (NA) que, a modo de falso neurotransmisor, es captado activamente en las terminaciones nerviosas simpáticas postganglionares . No se une a los receptores postsinápticos y no es metabolizada por las enzimas de degradación de aminas endógenas, por lo que es posible valorar “ in vivo” la integridad anatómica y funcional del sistema simpático miocárdico.

TÉCNICA GAMMAGRÁFICA.

Consiste en la inyección intravenosa de 4 mCi de I123-MIBG y adquisición de imágenes centradas en el tórax a los 15 minutos y 3-4- horas después de la administración del radiofármaco.

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS.

MIBG

El grado de captación se valora visualmente aunque también se utilizan índices de semicuantificación que calculan el cociente entre el promedio de captación del área de interés (corazón) y la actividad en mediastino, así como el lavado o desaparición del radiotrazador a lo largo del tiempo. El principal inconveniente de la semicuantificación es establecer el valor considerado como normal: éste varía en los diferentes estudios publicados debido a factores tales como las condiciones de adquisición, grupos de población, dosis de radiotrazador administrada etc…, por lo que éstos índices sólo se utilizan de manera auxiliar.

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En el estudio normal se aprecia una distribución homogénea del radiotrazador en el área cardiaca con una ligera hipocaptación en la pared inferior (primera foto)

El estudio patológico muestra una disminución o ausencia de captación en el miocardio (segunda foto)

INDICACIONES EN NEUROLOGÍA.
1.Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson esencial y otros síndromes parkinsonianos.

En la enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy (DCL), fallo autonómico puro y probablemente en el trastorno de conducta del sueño REM la captación miocárdica de 123- MIBG está disminuida o ausente. En personas sanas, temblor esencial, parkinsonismo vascular y degeneración corticobasal (DCB) la captación de MIBG está conservada. En la atrofia multisitémica(AMS) y parálisis supranuclear progresiva (PSP) cada vez hay más estudios que demuestran una disminución de la captación de MIBG.

2.Diagnóstico diferencial de la demencia por cuerpos de Lewy (DCL) y la enfermedad de Alzheimer (EA).

En la DCL la captación de I123- MIBG está disminuida, independientemente de la duración de la enfermedad y severidad de la disfunción autonómica, mientras que en la EA es normal.

CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTROS FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA REALIZACIÓN O INTERPRETACIÓN DE LA GAMMAGRAFÍA CON I123-MIBG.

La única contraindicación absoluta para la realización del estudio es el embarazo.

Existen numerosos fármacos que pueden disminuir la captación y/o transporte de MIBG en el miocardio y favorecer la aparición de falsos positivos (estudios en los que se observa ausencia de captación miocárdica y que se consideran patológicos). Algunos de ellos son los siguientes:

Fármacos β- bloqueantes cardioselectivos que presentan afinidad por los receptores adrenérgicos β1: atenolol, metopropol y betaxolol. Los β bloqueantes de acción ultracorta como el esmolol alteran en menor mediad la captación de MIBG.

Fármacos β-bloqueantes no cardioselectivos, que se unen tanto a los receptores β1 como β2: propanolol, nadolol, timolol y labetalol.

Fármacos que presentan competencia o que inhiben el almacenamiento vesicular de MIBG: Noradrenalina, Serotonina , Guanetidina , Reserpina y Tetrabenacina.

Antagonistas del Calcio (mecanismo de inhibición desconocido): nicardipino, diltiazem, Nifedipino, Nimodipino y verapamilo entre otros.

Fármacos que inhiben la captación tipo 1 de la MIBG: Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina y derivados).

Fármacos que producen depleción vesicular: aminas simpaticomiméticas como la efedrina, fenilefrina o fenilpropanolamina presentes en jarabes antitusígenos y spray nasales .

Se recomienda la suspensión de estos fármacos 48-72 horas antes de la realización del estudio siempre que sea posible. Para una consulta detallada de los fármacos que pueden interferir en la captación de MIBG se puede visitar en la página de la Sociedad Española de Medicina Nuclear pinchando en “nuevos procedimientos en cardiología nuclear”.

Algunas patologías sistémicas como la diabetes mellitus y la neuropatía amiloidea primaria o familiar se asocian a disautonomía periférica y presentan afectación de la inervación simpática miocárdica, mostrando una disminución de la captación de MIBG.

Así mismo patologías como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y miocardiopatías hipertensiva, hipertrófica y dilatada, y en el trasplante cardiaco se ha demostrado disminución de la captación por denervación simpática.

ALGUNOS COMENTARIOS Y CONTROVERSIAS.

1. Con respecto a las enfermedades cardiacas que pueden interferir en el resultado de la gammagrafía miocárdica se acepta que la disminución de la captación tiene un patrón regional distinguible del patrón difuso de la enfermedad neurológica.

2. Con relación a los fármacos, se supone su capacidad de interferencia en base a su mecanismo de acción, pero cada vez es mayor el debate acerca de qué fármacos y hasta qué punto influyen en la captación de MIBG como para limitar el valor diagnóstico de la gammagrafía.

3. Tanto en la AMS como en la PSP se han publicado recientemente estudios que muestran una disminución de la captación de MIBG-I123 y por tanto se pone en duda el valor de la prueba en el diagnóstico diferencial con la EP.

4. EP familiar: existen discrepancias sobre la utilidad de la gammagrafía con MIBG-I123 en este subgrupo de pacientes ya que hay un alto porcentaje de casos en los que la gammagrafía es normal, sugiriendo que quizá en la EP familiar hay una menor afectación miocárdica simpática.

5. En la mayoría de estudios publicados no se ha encontrado una correlación significativa entre la duración y severidad de los síntomas parkinsonianos y /o disfunción adrenérgica y el grado de disminución de la captación de MIBG habiéndose observado disminución severa e incluso ausencia de captación miocárdica en estadios muy precoces.

6. Como conclusión se puede afirmar que la gammagrafía miocárdica es una prueba de utilidad en el diagnóstico de la EP, teniendo en cuenta la menor sensibilidad del estudio en la EP familiar, y sobre todo en el diagnóstico diferencial de la DCL y la EA, con valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Es importante recordar que la gammagrafía miocárdica con MIBG se está utilizando en el campo de la Neurología desde hace tan sólo una década y está en constante revisión y estudio por lo que podrían aparecer novedades importantes de las que os informaremos en Neurobsesion.

Nahla Zeidán. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Central de Asturias

Dos ensayos clave sobre la revascularización carotídea, en el limbo

02/ 12/ 09
tacit & crest

TACIT y CREST, parados

La semana pasada, los asistentes al Symposium VEITH (Vascular and Endovascular Issues) en la ciudad de Nueva York se encontraron con una noticia desagradable: dos ensayos sobre revascularización carotídea que despertaban gran expectación se han parado. Malas noticias para los tratamientos endovasculares, que se han visto cuestionados en los últimos meses por una serie de resultados desfavorables.

TACIT
El Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial (TACIT) está en estos momentos parado tras numerosos intentos fallidos de encontrar financiación por parte de la industria en medio de la crisis económica y tras su incapacidad para obtener fondos gubernamentales del paquete de apoyo del presidente Obama.
TACIT buscaba la asignación aleatoria de pacientes con patología carotídea asintomática a tres grupos: tratamiento médico óptimo, tratamiento médico óptimo más stent carotídeo o tratamiento médico óptimo más endarterectomía carotídea. Su atractivo diseño había despertado muchas expectativas, al incluir por primera vez en mucho tiempo un brazo de tratamiento médico que permitiría comprobar el efecto de los avances farmacológicos obtenidos en los últimos años frente a las terapias de recanalización

CREST, parado por la FDA, NIH
El Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) debería haber presentado sus primeros resultados (a un año) en el Symposium. Pero no fue así. Los resultados se han retenido a la espera de que concluyan ciertas negociaciones con la FDA y el NIH acerca de cómo deben presentarse.
El ensayo CREST randomizó más de 2500 pacientes con estenosis carotídea de alto grado sintomática y asintomática a angiografía con stent o endarterectomía, siguiéndolos después durante cinco años. A diferencia de otros estudios recientes, los intervencionistas debían acreditar una experiencia mínima, y el estudio tiene suficiente potencia estadística como para detectar una diferencia del 1% con un intervalo de confianza del 90%.

Estos hechos vienen a retrasar aún más las respuestas en un campo que las necesita, y mucho. Las diferencias de proceder de país a país son abismales: hoy por hoy el 70% de los procedimientos de revascularización en los Estados Unidos se realizan sobre carótidas asintomáticas, frente a sólo un 5% en el Reino Unido.

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