Uno de los problemas de los fármacos “que ya estaban ahí” es que ni siquiera pensamos en ellos como fármacos. Muchas veces no nos paramos a considerar sus efectos adversos, sus interacciones, sus problemas. Escrutamos con exhaustivo detalle las especificaciones del nuevo medicamento que se acaba de presentar pero utilizamos alegremente el antiguo. Y si el antiguo tiene un aura de inocuidad como la domperidona todo esto es mucho más cierto.

Cuando aprendimos la Neurología, en nuestra época de residentes, nos dijeron que la levodopa producía náuseas y esto daba lugar a que muchos pacientes abandonaran un tratamiento que, salvo por ese detalle, podía hacerles mucho bien. Por eso era importante, al menos al principio del tratamiento, utilizar un antiemético, incluso de forma preventiva. Y entre todos ellos el rey era la domperidona, uno de los pocos que no producía efectos adversos extrapiramidales. Y lo usamos alegremente. ¿A qué dosis? Con generosidad: una cucharada antes de cada toma de levodopa.

Sin embargo, una nota reciente de la AEMPS que hemos conocido a través del extraordinario blog Hemos leído, ha venido a transformar la princesa en rana. El pasado mes de diciembre la AEMPS, en una de sus notas informativas, nos recuerda que la domperidona puede asociarse con un aumento de riesgo de arritmias ventriculares graves o muerte súbita de origen cardiaco, y que este riesgo parece ser superior en pacientes mayores de 60 años o en aquellos que toman dosis superiores a 30 mg. Por tanto, debe utilizarse la menor dosis posible.

Es importante valorar si el paciente tiene antecedentes de patología cardíaca a la hora de prescribir domperidona, teniendo especial precaución en pacientes con antecedentes de prolongación de intervalos de la conducción cardiaca, particularmente QTc, con trastornos electrolíticos significativos o enfermedades cardíacas subyacentes como insuficiencia cardiaca congestiva.

Teniendo en cuenta que la solución de Motilium es de 1 mg/ml, que una cucharada sopera viene a contener 10 ml y una cucharada cafetera alrededor de 5 ml, podéis calcular dónde están los límites de seguridad. Y, por si no recordáis qué otros fármacos prolongan el intervalo QT, aquí va una pequeña lista.

Un año más nuestro compañero Daniel Santirso @dsantirso ha comentado las preguntas del examen MIR.
El año pasado @emilienko organizó por primera vez un proyecto de colaboración entre médicos de diferentes especialidades para comentar las preguntas del examen MIR. Los colaboradores, la mayoría de ellos blogueros (o twitteros), colgaron en sus páginas los comentarios a las preguntas del temible test. El proyecto al completo pude visitarse en Wikisanidad, ordenado por especialidades.

Este año vuelven a la carga, y ya casi están todas las especialidades disponibles para consultar. Si pincháis en Leer mas… podréis ver las preguntas de Neurología que ha comentado @dsantirso. Le damos la enhorabuena a @emilienko por un excelente trabajo y lamentamos profundamente que se haya despedido de su blog, “como convertirse en entrenador pokémon” un veterano de la blogosfera médica. Queremos agradecer a @ocularis y @mondomedico por su ayuda con las preguntas en aguas fronterizas.
Cualquier ayuda a los opositores MIR es poca, os deseamos suerte con los resultados de este año, y a los que leáis esto preparando los siguientes exámenes esperamos que os sea de utilidad.

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El juramento

Ante la mirada de nuestras hermanas y hermanos, juramos por nuestra conciencia permanecer íntegros y ser leales a todos aquellos que sufran y nos necesiten.

Juramos que nunca, bajo ningún pretexto, negaremos nuestra atención a aquella o aquel que lo necesite, y que nunca venderemos a un alto coste el saber del que somos depositarios.

Cuando seamos recibidos en el interior de las casas, nuestros ojos no juzgarán lo que vean, pero tampoco se desviarán de los padecimientos infligidos; nuestra lengua no traicionará los secretos que nos sean confiados, pero no permanecerá muda si hace falta a apoyar a las víctimas y llamar a la rebelión contra quienes las oprimen. Nunca utilizaremos nuestros conocimientos o nuestra experiencia como médicos para manipular, explotar, maltratar, experimentar o ejercer la menor presión sobre nadie en beneficio de quien quiera que sea. Y nunca dejaremos a quien quiera que sea actuar así, con el pretexto de la atención médica, sin alzarnos contra él. Incluso, y sobre todo, si se trata de un médico.

Sintiendo el debido respeto y agradecimiento hacia nuestros maestros -tanto los que padecen como los que los atienden-, juramos transmitir a todos aquellos que nos lo pidan la instrucción que nos ha sido confiada y la experiencia que hayamos adquirido.

Ojalá seamos siempre dignos de prestar nuestros cuidados y de merecer la confianza de aquellos que los reciben. Ojalá podamos ofrecer a la vida y a los seres humanos tanto como ellos nos dan.

Y que nos arranquen los ojos, la lengua y el corazón si traicionamos este juramento.

Martin Winckler. Los tres médicos

En el año 1957, en una carretera de Colombia, un niño de 16 años fue herido en un terrible accidente de circulación. Se le detectó un hematoma subdural, que fue evacuado quirúrgicamente, pero su estado clínico no mejoró: permaneció semicomatoso y los médicos juzgaron que el traumatismo había producido daños irreversibles a su cerebro. Pero su familia no se resignó.

En el Hospital San Juan de Dios de Bogotá encontraron a un médico de 35 años de ascendencia libanesa que acababa de regresar de los Estados Unidos, donde había permanecido varios años como fellow de neuropatología. Se llamaba Salomón Hakim. Hakim llevó a cabo una neumoencefalografía y descubrió que los ventrículos estaban dilatados. Sin embargo la presión intracraneal era normal. Hakim decidió extraer 15 cc de líquido céfalorraquídeo para analizarlo y, para su sorpresa, el paciente mejoró: recuperó la conciencia y pudo hablar por primera vez en meses. Desgraciadamente la mejoría fue fugaz, pero se reprodujo tras un segundo drenaje de LCR y se estabilizó tras la colocación de un shunt ventrículoatrial. La evolución clínica del paciente fue, en lo sucesivo, excelente.

Hakim nació en 1922 en Barranquilla, Colombia, y desde muy niño mostró un interés especial por la física y la ingeniería. En 1944 decidió cursar los estudios de Medicina y se hizo neurocirujano, viajando posteriormente a los Estados Unidos, donde aceptó una fellowship en neuropatología en el Massachusetts General Hospital. Allí realizó autopsias de muchos pacientes con enfermedades neurodegenerativas y le impresionó el hallazgo de cerebros con ventrículos dilatados pero sin pérdida de parénquima cerebral, algo que nadie en el Massachusetts General Hospital le pudo explicar.

Por eso el caso del chaval de 16 años hizo que las preguntas se agolparan en su mente. La aparente paradoja de que una presión normal diese lugar a una ventriculomegalia, o de que respondiese al drenaje de LCR encontró su explicación en la Ley de Pascal: la presión es la fuerza ejercida por unidad de área, pero si el área expuesta es mucho mayor… la fuerza ejercida también lo será.

Hakim construyó su tesis doctoral sobre este tema, la hidrocefalia a presión normal, y la publicó en 1964. Animado por sus hallazgos telefoneó a Raymond Adams, de Harvard, pero este menospreció sus méritos (“Eso ya está todo publicado”‘ dicen que dijo Adams. “Tal vez no tenéis buenas bibliotecas en Colombia”, parece que añadió). Adams era una de las grandes figuras de la neurología de la época, pero Hakim sabía lo que sabía. Unos meses después un ciudadano estadounidense que trabajaba en la embajada de su país en Colombia acudió a Hakim con evidentes síntomas de hidrocefalia normotensiva. Hakim recomendó un shunt pero el paciente prefirió volver a Estados Unidos y tratarse allí. Ni corto ni perezoso Hakim hizo las maletas, acompañó al paciente a los Estados Unidos y lo llevó a Boston donde el antaño escéptico Adams sólo pudo rendirse a la evidencia cuando el paciente fue sometido a un shunt y mejoró dramáticamente.

Todo esto condujo al legendario artículo del New England que firmó como primer autor Adams (la fe del converso) junto con Hakim, Miller Fisher (que detalló el cuadro clínico) y los neurocirujanos Ojemann y Sweet. El artículo describía tres pacientes con HNT y excelente respuesta al shunt, enunciando la clásica tríada de trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo (conocida actualmente como tríada de Hakim).

Caracterizado el síndrome, los años siguientes vieron crecer las técnicas diagnósticas y las posibilidades terapéuticas. Sin embargo, quedaba una última resistencia por vencer: los popes. Llámase popes a individuos con mayor relieve o prestigio en una ciencia, que marcan la opinión dominante y las tendencias de temporada. El pope de turno se llamaba Houston-Merrit y no estaba dispuesto a dar el visto bueno a aquella especulación. En una conferencia en 1965 comentó que Adams y Hakim deberían ser desposeídos de sus títulos de profesores por publicar observaciones prematuras…

Pero la realidad es aquello que, incluso aunque dejes de creer en ello, sigue existiendo y no desaparece (decía Philip K. Dick, experto en realidades alternativas). Llegamos así al último giro del destino: en 1979 se moría en Boston el Dr. Houston-Merrit, víctima de las complicaciones de una intervención quirúrgica para colocarle un shunt ventrículo-peritoneal, tras desarrollar un síndrome que ninguno de sus médicos dudó en identificar como una hidrocefalia normotensiva.

Salomón Hakim, uno de los grandes médicos colombianos, se murió en mayo de este año que termina y desde neurObsesion hemos querido rendir un mínimo homenaje a tan alto personaje. No en vano, en árabe, Hakim significa “sabio” y también “médico”.

Private public science

-¿Doctor, puedo hacerle una pregunta?-
Casi imperceptiblemente el médico miró su reloj, llevaba dos pacientes de retraso -Por supuesto.-
-Yo se que tiene mucha experiencia tratando a pacientes con mi enfermedad, y no cuestiono su profesionalidad, se lo pregunto por pura curiosidad: ¿Dónde estudia usted mi enfermedad?-
-¿Cómo que dónde?¿Se refiere a en qué sitio?-
– Lo he formulado mal, disculpe. Me refiero a de dónde saca usted información de mi enfermedad.-
– Ah, bueno… pues no se… principalmente libros de Neurología.-
– Entiendo, entiendo. No se moleste, doctor pero ¿quién escribe los libros?. Quiero decir, ¿De dónde saca la información la persona que escribe los libros?-
Por un momento el médico pensó que le estaban tomando el pelo.- Pues sobre todo de artículos de revistas y de otros libros.- El médico miró el reloj. Llevaba ya una hora de retraso.
-Ah, revistas, claro. Pero, hay una cosa que no entiendo: ¿Quién escribe en las revistas?-
-Las revistas tienen un comité editorial y seleccionan entre los artículos que se envían aquellos más interesantes o que consideran más adecuados para la línea de cada revista.-
-Me tiene que perdonar Doctor, pero ¿quién envía esos artículos?-
-Pues cualquiera que quiera que se le publique un artículo. Por supuesto hay que seguir una metodología científica y respetar las normas de la revista, porque si no el artículo será rechazado. Pero cumpliendo esas normas cualquiera puede enviar un artículo a cualquier revista, yo mismo por ejemplo, acabo de enviar una artículo a una revista americana.
-No se lo tome mal, se lo pregunto por auténtica curiosidad, pero ¿qué interés puede tener usted en mandar un artículo?¿Le pagan dinero?
-No, lo cierto es que incluso tendría que pagar si me lo publicasen, porque quiero incluir un gráfico en color. Y los estudios podría decirse que están pagados por los organismos públicos, como el Hospital o la Universidad, no por las revistas. La razón por la que quiero publicar (además del interés divulgativo, por supuesto) es que la publicación es uno de los factores fundamentales de mi curriculum. El año que viene convocan una oposición de plazas en la sanidad pública y las publicaciones científicas cuentan muchísimo.
-¿Y yo podría leer esas revistas? Nunca las he visto en los quioscos. –
-En general no. Podrías suscribirte a alguna de ellas, pero son tan caras que solemos pedir acceso a través del Hospital o la Universidad. Ni siquiera así podemos acceder a todas ellas. Reconozco que hay algunas gratuitas, pero suelen tener menos prestigio y no suelen tener mucho interés.
– Perdone otra vez más, pero hay algo que no he entendido bien. Usted dice que la forma de conocer la información nueva de mi enfermedad es a través de revistas científicas (o de libros escritos a partir de ellas). Las instituciones potencian que sus trabajadores escriban en estas revistas valorándolo en oposiciones y financiando su investigación. ¿Es correcto hasta ahí?-
-Si, en general es correcto.-
-Pero luego cuando lo quieren publicar lo envían a revistas de pago a las que gente de otros centros tendrá que pagar para poder acceder, ¿y me dice que es simplemente por prestigio?.
-Bueno, podría decirse que sí.-
-¿Y podría darse la situación en la que si usted publica en una revista a la que no esté suscrito su Hospital…un estudio financiado por este centro que es público…el propio Hospital no pueda acceder a este artículo una vez salga la revista?-
-No sabría decirle, supongo que si el Hospital pagase el artículo…
-¿Y no le parece un poco absurdo, doctor?-
-Pues mire, entiendo que le puede parecer un poco raro, pero así es como son las cosas y no las vamos a cambiar ni usted ni yo. Si me disculpa llevo mucho retraso y hoy tengo veinte revisiones de pacientes que estarán esperando para entrar.-
-Desde luego, lo entiendo perfectamente doctor, perdóneme acosarle con tantas preguntas. Un millón de gracias por su paciencia.- El paciente se levantó con dificultad y agarró el bastón.
-No se preocupe, pida una revisión para dentro de un año-. El Doctor sujetaba la puerta y mantenía una sonrisa un poco forzada.
-Muy bien, hasta otra ocasión Doctor..-
El médico se dirigió a su mesa y abrió el navegador. Había estado buscando un artículo que no estaba disponible en su hospital, pero tenía una clave que le había pasado un compañero de otro hospital. Sonrió al ver que la descarga había finalizado. Miró el listado de pacientes y avisó para que pasaran al siguiente. Seis primeras visitas y veinte revisiones en una mañana. La crisis, se dijo, la crisis.

El ministro de ciencia inglés lo tiene claro

Esta ficticia consulta ilustra el sinsentido al que hemos llegado en el mundo de las publicaciones científicas. Podríamos dedicar todo el blog a discusiones sobre este tema, así que de momento hoy os dejamos con lo que parece una estupenda noticia en la pérfida Albión: el ministro de ciencia británico apuesta por el open acces.

Alfred

Estamos en el año 1912, en Friburgo, la ciudad más meridional de Alemania. En las elecciones de ese año el Partido Social Demócrata barre a los partidarios del Imperio y muchos historiadores creen que la reacción provocada por este hecho conducirá directamente a la Primera Guerra Mundial. Sin embargo nada de esto preocupa a Alfred Haupttman. Alfred sólo quiere dormir. Tiene ya 31 años y, después de bastantes idas y venidas por las grandes Universidades del país, se encarga ahora de la guardia médica nocturna de un hospital para epilépticos. La farmacología de la epilepsia es muy precaria en estos días y prácticamente el bromuro de potasio es la única medicina que, con resultados muy discretos, proporciona algún alivio a estos pacientes. Por eso Alfred no duerme. En la gran sala de Hospital que comparte con sus enfermos, las crisis tónico-clónicas van y vienen, y el joven doctor no consigue conciliar el sueño. Y después viene el día, el pase de visita con la mente espesa, y el mal humor que no se le quita de encima desde que consiguió este trabajo en Friburgo. La vida era mejor en Heidelberg y en Hamburgo, y Alfred echa de menos al profesor Max Nonne, del que tanto ha aprendido.

Pero esta noche no. Esta noche Alfred necesita dormir. Mañana es un día importante para su carrera. Debe pronunciar una conferencia ante la flor y la nata de la medicina de Friburgo y no se puede permitir un fracaso. Debe exhibir toda la brillantez de su talento: se ha preparado mucho para esto y no puede fallar. Por eso coge el frasco de Luminal y se lo da a la enfermera: “Una dosis a cada paciente, señorita”. El Luminal es un fármaco nuevo, un hipnótico sintetizado diez años atrás en Alemania que acaba de comercializar la empresa Bayer. La enfermera, no sin cierta reticencia, distribuye el fármaco. La noche es tranquila como nunca. Los pacientes duermen, Alfred duerme, la enfermera, inquieta, se acerca a las camas a comprobar que siguen respirando. Respiran. Y no sufren crisis.

Alfred abre los ojos a las seis de la mañana. Le cuesta un poco ubicarse. Friburgo. Los epilépticos. La charla. ¿Los epilépticos? La enfermera lo confirma: ni una crisis, doctor Haupttmann. Ni una crisis. ¿Será el fenobarbital sólo un hipnótico? El día transcurre según lo previsto. La charla de Alfred es buena pero no brillante. Su mente está ausente: ni una crisis. Terminado el acto científico Alfred corre hacia el hospital. Ni una crisis, doctor Hauptmann. Las crisis volverán esa noche, pero está claro que el Luminal no es sólo un hipnótico y Alfred debe demostrarlo. Y lo demostrará, introduciendo al fenobarbital en la farmacopea antiepiléptica donde sigue hoy, cien años después, siendo aún el fármaco antiepiléptico más utilizado fuera del rico mundo occidental.

¿Pero aún lo fabrican?

Hace unos meses un compañero neurocirujano me pidió mi opinión sobre un caso muy difícil, un paciente con una masa cerebral y un status epiléptico incoercible. Ya se había utilizado Valproato, Fenitoína, Levetiracetam, y el status continuaba. Yo le sugerí utilizar fenobarbital, al fin y al cabo las guías de práctica clínica siguen recomendándolo como tratamiento del status. Su respuesta fue perpleja: pero… ¿aún lo fabrican?

No sólo se fabrica sino que es el antiepiléptico más prescrito en el planeta, recomendado por la OMS como fármaco de primera línea para las crisis parciales y para las generalizadas tónico-clónicas. En Occidente ha venido siendo relegado a fármaco de segunda o tercera línea por sus efectos sedantes, y por la presión de la industria que conduce a la prescripción de fármacos más modernos y más caros, pero en los países subdesarrollados su importancia es enorme.

El fenobarbital es un fármaco antiepiléptico de mecanismo de acción gabérgico, con excelente biodisponibilidad y larga vida media, lo que permite su administración una sóla vez al día. La mayoría del fármaco se metaboliza a nivel hepático en dos metabolitos inactivos e interacciona con muchos otros fármacos, lo que debe tenerse siempre presente a la hora de manejarlo.

La evidencia sobre su eficacia y seguridad proviene de estudios antiguos y observacionales ya que, como se ha dicho, el interés comercial en el fármaco es hoy en día nulo. De dichos estudios se colige que es un fármaco eficaz, al mismo nivel que cualquiera de los antiepilépticos clásicos. Con respecto a sus efectos adversos, estos aparecen sobre todo en los estudios llevados a cabo en Occidente, mientras que parecen muy poco relevantes en los provenientes del tercer mundo. Dichos efectos incluyen la sedación, trastornos de conducta (incluyendo hiperactividad), trastornos cognitivos y emocionales. La diferencia de efectos adversos reportada puede tener relación con defectos metodológicos en los estudios realizados o con la dosis mucho más modesta del fármaco que se usa en el tercer mundo (en apariencia igualmente eficaz). Tampoco se debe excluir la posibilidad de un influencia genética en dichas diferencias.

La cuestión económica

La clave de su extenso uso es sin duda económica: una caja de 1.000 pildoras de fenobabital costaba en 2003 unos 7 dólares americanos, la mitad que la fenitoína, la quinta parte que la carbamacepina o que el valproato, cien veces menos que los nuevos antiepilépticos. Hoy por hoy el 85% de los epilépticos que viven en el tercer mundo no reciben tratamiento alguno. En estos casos la disyuntiva no se establece entre el fenobarbital y un medicamento más moderno, sino entre el fenobarbital y ningún medicamento.

Out of the shadows

Ese es el nombre de una “Campaña Global contra la Epilepsia” respaldada por la OMS, la International League Against Epilepsy (ILAE) y el International Bureau for Epilepsy (IBE) e iniciada en el año 1997, teniendo en cuenta las escalofriantes cifras mencionadas. La epilepsia no es una enfermedad banal. En los Estados Unidos se ha calculado que los pacientes con epilepsia tienen una mortalidad entre 2 y 3 veces mayor que la de la población general, sobre todo los pacientes con epilepsia refractaria. En contraposición, en un reciente estudio publicado en la revista Neurology que analiza el pronóstico de la epilepsia en zonas rurales de China, la mortalidad general de los epilépticos multiplica por 5 la de la población general, mientras que los epilépticos de menos de 35 años tienen una mortalidad 50 veces mayor que la de sus coetáneos sin epilepsia. Los ahogamientos, otras muertes accidentales y los status epilépticos son los responsables de esas cifras. En grandes zonas de China sólamente el 3% de los pacientes con epilepsia tienen acceso a los tratamientos.

Resulta curioso cómo, mientras todo el mundo está sensibilizado con la necesidad de llevar el tratamiento del SIDA al último rincón (a un coste aproximado de 147.50 dólares por persona y año), la epilepsia permanece en las sombras, ignorada. Y el coste de llevar fenobarbital a los pacientes epilépticos no superaría los 6 dólares por persona y año…

“Cómo decirles que a atender a la gente no se aprende bolígrafo en mano, sino con los ojos en los labios y los dedos en la piel y la boca en la oreja y en mi cuerpo y tu cuerpo.

Cómo decirles que atender es como vivir, no se espera a que hayamos aprendido, se hace ya, sin más.

Cómo decirles que a atender se aprende con los demás, con todos los demás: los que admiramos, los que detestamos, los que nos repelen y los que nos atraen, aquellas y aquellos que nos asustan y nos maltratan, aquellos que nos rodean y aquellos que nos son hostiles, nuestros amigos nuestros enemigos nuestros hermanos nuestras hermanas aquellos que están sentados a nuestro alrededor y a quienes no conocemos, y todos tienen algo que decirnos, basta con que queramos aguzar un poco el oído, no tendríamos más que tocarles con el dedo.

Cómo decirles que se aprende a atender a la gente siendo uno mismo, porque ahí reside todo, en mi cuerpo hecho para gozar y sufrir, que se parece al cuerpo del otro, y sólo de ahí podremos sacar fuerzas para entender qué estamos haciendo aquí, ¡coño! Porque tu cuerpo, mi otro yo, me sigue resultando extraño aunque me pierda dentro, y es en el mío -y sólamente en el mío- donde siento, donde sé si tú sufres, si gozas, si te cuido o te martirizo.

Cómo decirles que atender a la gente es como escribir: se hace constantemente, incluso cuando no se atiende, al estar preocupados por lo que nos rodea, al pensar cada segundo en el otro en lo que le hace sufrir en lo que pueda aliviarle.

Cómo decirles que se atiende como se escribe: con nuestro deseo y con nuestra cólera.

No sé cómo voy a decirles todo eso. No sé si sé lo que tengo que decir reviste el menor interés. No sé si frente a los discursos de todos los capitostes, de todos los profesores que han sentado cátedra aquí, mi palabra contará algo. Sé lo que les dirán: Un médico siempre es un médico; y yo replicaré: es falso, no lo olvidéis, no siempre habéis sido médicos. Sé que les dirán: En todo médico hay un investigador, un maestro, un galeno; y yo les diré: es posible, pero jamás consintáis que el saber amordace vuestros sentimientos, no busquéis vuestro lucimiento a costa del que padece, no olvidéis tampoco que en cada médico hay tres personas: la que siente, la que duda, la que comparte. No olvidéis, por último, que no están por un lado los médicos y por otro el resto; sólo están la vida y las palabras de los humanos, los humanos que las dicen, los humanos que las leen y las repiten…”

El texto pertenece al libro Los tres médicos, de Martin Winckler. La foto es de Andrés Gaspar, que la comparte en Flickr.