MIR 2012, por Daniel Santirso

08/ 02/ 12
mIR2012

Un a√Īo m√°s nuestro compa√Īero Daniel Santirso @dsantirso ha comentado las preguntas del examen MIR.
El a√Īo pasado @emilienko organiz√≥ por primera vez un proyecto de colaboraci√≥n entre m√©dicos de diferentes especialidades para comentar las preguntas del examen MIR. Los colaboradores, la mayor√≠a de ellos blogueros (o twitteros), colgaron en sus p√°ginas los comentarios a las preguntas del temible test. El proyecto al completo pude visitarse en Wikisanidad, ordenado por especialidades.

Este a√Īo vuelven a la carga, y ya casi est√°n todas las especialidades disponibles para consultar. Si pinch√°is en Leer mas… podr√©is ver las preguntas de Neurolog√≠a que ha comentado @dsantirso. Le damos la enhorabuena a @emilienko por un excelente trabajo y lamentamos profundamente que se haya despedido de su blog, “como convertirse en entrenador pok√©mon” un veterano de la blogosfera m√©dica. Queremos agradecer a @ocularis y @mondomedico por su ayuda con las preguntas en aguas fronterizas.
Cualquier ayuda a los opositores MIR es poca, os deseamos suerte con los resultados de este a√Īo, y a los que le√°is esto preparando los siguientes ex√°menes esperamos que os sea de utilidad.

distrofia

Pregunta 15.-Una paciente de 47 a√Īos carnicera consulta por una cl√≠nica de 2 o 3 a√Īos de evoluci√≥n de debilidad en las manos. Simult√°neamente experimenta una sensaci√≥n de entumecimiento que ha atribuido al contacto con la carne fr√≠a procedente del frigor√≠fico, pero que √ļltimamente tambi√©n experimenta en circunstancias no relacionadas con su trabajo (abrir botellas, por ejemplo).

El interrogatorio dirigido pone de manifiesto cuatro ca√≠das casuales en el √ļltimo a√Īo. La exploraci√≥n f√≠sica muestra una leve ptosis palpebral y debilidad en el giro de la cabeza con atrofia de los esternocleidomastoideos. Tambi√©n presenta una discreta paresia a la flexi√≥n dorsal de ambos pies. Los reflejos osteotendinosos est√°n presentes y sim√©tricos.

Al solicitarle que abra bruscamente las manos tras mantenerlas fuertemente cerradas durante unos segundos lo hace de una forma lenta y dificultosa, tal como puede conservarse en la figura. ¬ŅCu√°l de las siguientes entidades es la que con m√°s probabilidad presenta la paciente?

1.-Distrofia muscular de Duchenne
2.- Distrofia miotónica.
3.- Miotonía congénita.
4.- Polimiositis
5.- Esclerosis lateral amiotrófica.

Este caso describe varios de los síntomas típicos de la distrofia miotónica (respuesta correcta 2), aunque el síntoma guía es la dificultad para abrir las manos tras un esfuerzo, que no es más que la representación de la miotonía. Como otros datos de interés, la clínica de debilidad lentamente progresiva, con ptosis, debilidad facial, debilidad de esternocleidomastoideos y de los tibiales, así como el empeoramiento de la clínica con el frío.

Pregunta 16.-¬ŅCu√°l de las siguientes pruebas es la m√°s indicada para el diagn√≥stico de la enfermedad?

1.-Estudio genético de expansión de tripletes de DNA
2.-Imagen por RM de los diferentes grupos musculares.
3.-Potenciales evocados somatosensoriales
4.-Estudio bioquímico completo que incluya aldolasas y CK
5.-Biopsia muscular con tinciones inmunohisotquímicas.

El diagnóstico definitivo de esta enfermedad es el estudio genético ya que se trata de una enfermedad por expansión de tripletes (respuesta correcta 1). El resto de pruebas ayudan en el estudio de enfermedades neuromusculares, pero no dan un diagnóstico definitivo.

empp

Pregunta 17.- Hombre de 43 a√Īos que consulta por cuadro de debilidad en miembro inferior izquierdo al caminar y urgencia urinaria. Empeoramiento en los dos √ļltimos a√Īos. En la exploraci√≥n se objetiva una paraparesia esp√°stica asim√©trica de predominio izquierdo y una alteraci√≥n de la sensibilidad vibratoria en ambos miembros inferiores. Se realiza una RM cerebral y cervical. ¬ŅCu√°l es el diagn√≥stico m√°s probable del paciente?

1.-Mielopatía vascular.
2.-Esclerosis m√ļltiple primaria progresiva.
3.- Mielopatía por déficit de vitamina B12.
4.- Mielopatía en el contexto de una colagenosis.
5.- Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic).

La imagen sola, ya nos indica que son lesiones de sustancia blanca pericallosas y medulares de peque√Īo tama√Īo sugerentes de esclerosis m√ļltiple. La cl√≠nica cuenta un cuadro medular que se inicia en una pierna y con afecci√≥n del esf√≠nter urinario y continua por una progresi√≥n a la otra pierna con afectaci√≥n tanto motora como sensitiva. Viendo en la RM lesiones craneales descartamos las mielopat√≠as puras y nos quedar√≠amos con la 2 y la 5. La neuromielitis √≥ptica cursa con brotes medulares graves y las lesiones suelen ocupar m√°s de 3 cuerpos vertebrales, pudiendo existir alguna lesi√≥n desmielinizante en cr√°neo aunque no suele ocupar los lugares t√≠picos. Dado que el cuadro es progresivo y las lesiones son desmielinizantes la correcta es la 2.

Pregunta 18.-Despu√©s de llegar al diagn√≥stico definitivo del paciente, se√Īale cu√°l es el tratamiento m√°s apropiado en la actualidad para el enfermo:

1.- Inmunoglobulinas intravenosas.
2.- Vitamina B12 parenteral.
3.- Interferon beta
4.- Tratamiento sintomático de la espasticidad y de la vejiga neurógena.
5.- Corticoides intravenosos.

Actualmente sólo existen tratamientos moduladores de la enfermedad en las formas recurrentes por lo que quedan descartadas todas las opciones excepto la 4; respuesta correcta 4.

Pregunta 76. Si después de un TCE apareciese exoftalmos pulsátil, soplo audible, intensa quemosis conjuntival, nos indicaría la posible existencia de :

1. Hematoma subdural crónico.
2. Fístula carótido-cavernosa.
3. Hidrocefalia postraum√°tica.
4. Fractura de base craneal anterior.
5. Trombosis del sen venoso sagital.

La correcta es la respuesta 2, ya que las fístulas carótido-cavernosas se producen tras TCE que no necesariamente son graves, y la clínica típica es la descrita en la pregunta con exoftalmos pulsátil, soplo audible, quemosis e incluso parálisis oculomotoras.

Comentario de @ocularistweet:
El exoftalmos puls√°til y el soplo audible (se entiende que en el ojo o la √≥rbita) es patognom√≥nico de f√≠stula car√≥tido-cavernosa, el cual habitualmente ocurre tras un traumatismo craneoencef√°lico. La quemosis conjuntival suele acompa√Īar al cuadro, as√≠ como aumento de presi√≥n intraocular, aunque aqu√≠ no se menciona. Al estar en comunicaci√≥n la car√≥tida interna con el seno cavernoso, el retorno venoso orbitario se llena de sangre arterial en cada s√≠stole, de forma que hay un aumento de volumen puls√°til responsable del exoftalmos. Tambi√©n podemos o√≠r un soplo correspondiente al paso de sangre del sistema arterial al venoso. El aumento de presi√≥n en las venas es el causante de la quemosis (edema).
Un hematoma subdural crónico no suele producir síntomas orbitarios. Quizás una paresia oculomotora con diplopia. Una hidrocefalia postraumática puede cursar con edema de papila, pérdida visual, y diplopia por paresia oculomotora (normalmente el VI par). Una fractura de la base del cráneo anterior (el techo orbitario) puede tener exoftalmos, e incluso quemosis, pero ni el exoftalmos es pulsátil, ni hay soplo audible. Y una trombosis de seno venoso sagital no daría síntomas orbitarios; como mucho una hidrocefalia.

Pregunta 77. Un paciente de 32 a√Īos, diab√©tico en tratamiento con insulina y un buen control de sus cifras de glucemia, acude a su consulta por presentar hormigueo en ambas manos, con sensaci√≥n de acorchamiento e insensibilidad t√©rmica de instauraci√≥n progresiva en el curso de 2 semanas. No refiere trastornos visuales, d√©ficit de fuerza, torpeza motora, ni otros s√≠ntomas. En la exploraci√≥n encuentra una anestesia para el dolor y la temperatura en ambas manos y porci√≥n distal de antebrazos; la sensibilidad posicional y la vibratoria est√°n conservadas. No presenta atrofia muscular ni d√©ficit de fuerza. Los reflejos musculares son normales y sim√©tricos. No se observa dismetr√≠a, disdiadococinesia ni temblor intencional. El resto de la exploraci√≥n neurol√≥gica es rigurosamiente normal. Indique cu√°l es el diagn√≥stico m√°s probable en este caso:

1. Neuropatía periférica sensitvo simétrica distal de causa diabética.
2. Lesión compresiva medular cervical.
3. S√≠ndrome del t√ļnel del carpo bilateral
4. Enfermedad desmielinizante tipo esclerosis m√ļltiple.
5. Lesión medular central cervical.

La pregunta pu√Īetera de la secci√≥n de Neurolog√≠a de este a√Īo. Presenta un paciente diab√©tico pero a tratamiento insul√≠nico con buen control (aunque las neuropat√≠as diab√©ticas no s√≥lo se desarrollan en pacientes con mal control) con un cuadro sensitivo limitado a miembros superiores y de corto tiempo de instauraci√≥n, sin cl√≠nica motora ni a otro nivel. En la exploraci√≥n hay una clara disociaci√≥n con anestesia termoalg√©sica y conservaci√≥n de artrocin√©tica y vibratoria. Los reflejos son normales, ni abolidos ni exaltados. Y adem√°s el resto de exploraci√≥n es rigurosamente normal. Con todo ello creo que la respuesta correcta es la 5, o sea una lesi√≥n siringomi√©lica, cuya caracter√≠stica inicial es la disociaci√≥n sensitiva con anestesia para la termoalg√©sica y conservaci√≥n de la cordonal posterior.

La EM y resto de lesiones medulares se acompa√Īar√≠an de otros signos exploratorios como exaltaci√≥n de los reflejos, para el t√ļnel carpiano la exploraci√≥n excede el territorio distal al carpo, y en cuanto a la respuesta 1, si bien existen formas de polineuropat√≠a perif√©rica ‚Äúpseudosiringomi√©licas‚ÄĚ suelen ser de inicio lumbar. El tiempo de evoluci√≥n tan corto (2 semanas), el respeto de miembros inferiores y la conservaci√≥n de los reflejos musculares hacen que descarte esta respuesta a pesar de que la distribuci√≥n sea ‚Äúen guante‚ÄĚ.

Pregunta 78. Indique qué arteria es la afectada en un paciente diestro que, por un accidente cerebro-vascular, sufre trastornos motores, sensitivos y afasia:

1. Cerebral anterior derecha.
2. Cerebral media derecha.
3. Cerebral media izquierda.
4. Cerebral anterior izquierda.
5. Cerebral posterior.

En todos los pacientes diestros y en la mayoría de los zurdos el área del lenguaje está en el hemisferio izquierdo y dependiendo de la arteria cerebral media, por lo tanto la 3 es la correcta.

Pregunta 79. Una mujer de 42 a√Īos, casada y con 2 ni√Īos en edad escolar, consulta a su m√©dico de familia por un fuerte dolor de cabeza de unos 7 d√≠as de evoluci√≥n. Aunque ya hace m√°s de un a√Īo viene teniendo episodios similares, en los 2 √ļltimos meses se han agravado notablemente. El dolor es como un peso que comienza en la zona occipital, se extiende a ambas regiones temporales y apenas se le alivia tomarndo pastillas de 650 mg de paracetamol, por lo que solicita una TC (est√° convencida de que ‚Äúalgo tiene que tener en la cabeza‚ÄĚ). ¬ŅCu√°l de las siguientes es la causa m√°s plausible de su cefalea?

1. La migra√Īa.
2. Los trastornos vasculares.
3. La arteritis de la arteria temporal.
4. La tensional.
5. La oncológica.

As√≠ como el a√Īo pasado nos quisieron pintar de mala a una enfermera por despertarnos por un paciente con miastenia este a√Īo se entretienen present√°ndonos a una paciente que pide un TC. Interpreto que muestran a una paciente estresada por sus ni√Īos con cefaleas recurrentes de localizaci√≥n occipital que antes aliviaba con una dosis baja de paracetamol y ahora no. Tanto la localizaci√≥n inicialmente occipital, el tiempo de evoluci√≥n de 2 a√Īos, como la sensaci√≥n de peso orientan a la respuesta 4, una cefalea tensional. R√°pidamente se descartan la migra√Īa y los trastornos vasculares, acompa√Īados de otros s√≠ntomas neurol√≥gicos o na√ļseas, fotofobia, etc; as√≠ como la arteritis de la temporal rara antes de los 50 a√Īos. La cefalea tumoral suele ser ‚Äúin crescendo‚ÄĚ, no recurrente como hace pensar el caso y acompa√Īa otros s√≠ntomas neurol√≥gicos o de hipertensi√≥n intracraneal.

Pregunta 80. Es patognomónico de la enfermedad de Gilles de la Tourette:

1. La existencia de tics bucofonatorios.
2. La existencia de tics motores.
3. Un nivel intelectual alto.
4. La existencia de ideas obsesivas.
5. Los trastornos de conducta.

Si bien en los criterios de consenso destacan que tiene que haber presencia de tics bucofonatorios y motores, son más característicos de esta enfermedad los bucofonatorios, por tanto correcta la respuesta 1.

Pregunta 81. Un var√≥n de 78 a√Īos consulta por un cuadro de deterioro cognitivo progresivo de un a√Īo de evoluci√≥n con fallos de memoria y orientaci√≥n. Su familia refiere alucinaciones visuales recurrentes, ca√≠das ocasionales y un enlentecimiento motor llamativo. ¬ŅCu√°l es el diagn√≥stico m√°s probable?

1. Demencia vascular multi-infarto.
2. Demencia tipo Alzheimer.
3. Demencia con cuerpos de Lewy difusos.
4. Demencia fronto-temporal.
5. Hidrocefalia normotensiva.

Una demencia que presenta al inicio de la evoluci√≥n alucinaciones visuales (en los 2 primeros a√Īos) es muy sugerente de cuerpos de Lewy, y es el s√≠ntoma gu√≠a en estas preguntas. Si a ello sumamos las ca√≠das y el enlentecimiento motor sugerente de parkinsonismo, hace m√°s f√°cil la pregunta. Por lo tanto, correcta la n√ļmero 3.

Pregunta 82. Paciente mujer de 18 a√Īos, con hisotria de ausencias entre los 6 y 9 a√Īos, crisis t√≥nico-cl√≥nicas generalizadas de reciente comienzo y saltos violentos de miembros superiores al desayunar. La cl√≠nica empeora con salidas nocturnas de fines de semana. Un EEG muestra descargar de polipuntas agudas a 6 ciclos/segundo. El diagn√≥stico m√°s probable es:

1. Gran mal epiléptico.
2. Síndrome de Lennox-Gastaut.
3. Epilepsia sintom√°tica por esclerosis temporal mesial.
4. Peque√Īo mal at√≠pico.
5. Epilepsia mioclónica juvenil.

Paciente en edad adolescente con mioclon√≠as (‚Äúsaltos violentos‚ÄĚ) a la hora del desayuno, va a guiarnos casi siempre hacia la Epilepsia miocl√≥nica juvenil (respuesta 5 correcta), entidad muy bien caracterizada. Entre otras caracter√≠sticas est√° la historia previa de crisis o ausencias, el empeoramiento con las salidas nocturnas, y el EEG con descargas de polipuntas generalizadas a una frecuencia mayor que el de las ausencias. Del resto de respuestas, el Lennox Gastaut se desarrolla a una edad temprana con otra sintomatolog√≠a, la 4 es lo mismo que ausencias, y la 3 suele cursar con crisis parciales complejas y de cualquier manera, el EEG es claramente distinto a un foco temporal.

Pregunta 221. Un individuo presenta ‚Äúdebilidad muscular‚ÄĚ (hemiparesia esp√°stica) de ambas extremidades derechas, con hiperreflexia y signo de Babinski, junto a una ‚Äúpar√°lisis fl√°ccida facial‚ÄĚ de la hemicara izquierda, con incapacidad para cerrar el ojo izquierdo o de retraer el lado izquierdo de la boca, adem√°s de otras alteraciones. Por los datos descritos se trata de una alteraci√≥n que afecta, entre otros elementos, a los fasc√≠culos motores: c√≥rtico-espinal y c√≥rtico-nuclear, pero ¬Ņa qu√© nivel del neuroeje localizar√≠a la lesi√≥n?

1. A nivel del √°rea 4 de Brodmann de la corteza cerebral del lado derecho.
2. En la c√°psula interna, brazo posterior del lado derecho.
3. En el ped√ļnculo cerebral izquierdo.
4. En la porción medial de la protuberancia caudal del lado izquierdo.
5. En el bulbo raquídeo antes de la decusación del fascículo córtico-espinal derecho.

Pregunta siempre liante del tronco del enc√©falo. Tenemos una hemiparesia derecha y afectaci√≥n del n√ļcleo del facial izquierdo, ya que tiene afectado el facial superior y el inferior; por lo tanto tenemos una cl√≠nica cruzada, teniendo que pensar en afectaci√≥n del tronco del enc√©falo. Si tenemos en un esquema r√°pido de d√≥nde parten los n√ļcleos de los pares craneales: los 4 primeros por encima de la protuberancia, los 4 siguientes en la protuberancia, y los 4 √ļltimos por debajo de la protuberancia, tenemos que el n√ļcleo facial est√° en los 4 del medio. O sea n√ļcleo facial izquierdo, protuberancia izquierda, as√≠ que respuesta 4.

Pregunta 229. Hombre de 54 a√Īos, con antecedentes personales de DM, HTA e insuficiencia renal cr√≥nica leve, que presenta somnolencia y hemiparesia derecha. En la anal√≠tica: creatinina de 2.3 mg/dl, Hb 10.3 g/dl y plaquetas 20000 mm3, con coagulaci√≥n normal. En TAC craneal: lesiones isqu√©micas con necrosis microhemorr√°gicas. Posteriormente comienza con deterioro progresivo del nivle de conciencia y aumento de Cr, LDH y bilirrubina no conjugada. Se realiza Coombs directo que es negativo. Esquistocitos en frotis. Ante la sospecha diagn√≥stica la conducta a seguir es:

1. Nuevo TAC craneal ante la sospecha de transformación hemorrágica de ictus isquémico.
2. Iniciar plasmaféresis urgente.
3. Inicio de tratamiento con glucocorticoides a dosis de 1 mg/kg/día.
4. Buscar causa desencadente de cuadro de CID.
5. Sospecha de Mieloma M√ļltiple: aspirado de m√©dula √≥sea.

Esta pregunta me costó más porque se escapa un poco de mi especialidad, pero equivocándose es como uno aprende, así que si alguien quiere corregirme, encantado por la ayuda.
Aunque se trata de un paciente con s√≠ntomas neurol√≥gicos, la presencia de una agudizaci√≥n de su insuficiencia renal, anemia y plaquetopenia importante orienta hacia un problema a otro nivel. Posteriormente nos dice que hay un empeoramiento con aumento de la creatinina, LDH y bilirrubina indirecta, lo que nos traduce que hay una anemia y trombopenia hemol√≠tica. El Coombs es negativo por lo que no es un da√Īo mediado por anticuerpos, pero hay esquistocitos en el frotis, por lo que se deduce que los vasos est√°n provocando el da√Īo en las c√©lulas sangu√≠neas. Parece que tenemos una p√ļrpura tromb√≥tica trombocitop√©nica, y dada la gravedad del cuadro, es indicaci√≥n de plasmaf√©resis urgente. Esta explicaci√≥n no me ha quedado muy acad√©mica, pero seguro que los que se han examinado lo tienen claro.

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3 Respuestas a “MIR 2012, por Daniel Santirso”

  1. Astrocito Dice:

    February 13th, 2012 at 5:16 pm

    gracias por tan buena colaboración y ayuda!!
    pese a ser un friki de la neuro, probablemente futuro neur√≥logo me com√≠ dos de estas preguntas con patatas, mejor no voy a decir ni cu√°les… xDDD
    y las dos de neuroanatomia que aqu√≠ no salen ya ni cuento… xDDD

  2. BlackZack Dice:

    February 19th, 2012 at 11:02 pm

    Muchas gracias por el aporte. Es de mucha ayuda para aprender ūüėÄ

  3. anita Dice:

    September 6th, 2012 at 1:49 am

    hola que tal!!! gracias por el aporte…solo tengo una duda, esta es la resoluci√≥n del mir 2011 o 2012? gracias

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