Entradas en October de 2011

Seis cosas importantes que deberías saber antes de tratar a tu paciente con Dabigatrán

29/ 10/ 11
Estación del Clot

El Ministerio de Sanidad de Espa√Īa acaba de dar luz verde al uso de Dabigatr√°n para la prevenci√≥n de fen√≥menos emb√≥licos en pacientes con fibrilaci√≥n auricular. Se trata del primer medicamento de una serie de nuevos anticoagulantes que aparecer√°n en los pr√≥ximos meses y, sin duda, constituye un acontecimiento largamente esperado. El viejo Sintrom arrastra cincuenta a√Īos de historia, y es uno de los medicamentos que ha generado reacciones m√°s encontradas.

La plaga de la fibrilaci√≥n auricular, una enfermedad de prevalencia creciente en las personas de mayor edad, ha llenado los hospitales de ictus emb√≥licos y la sociedad de pacientes discapacitados. Por otro lado los m√©dicos han visto en su principal remedio, la anticoagulaci√≥n oral, un arma de doble filo y de dif√≠cil manejo, capaz de proteger a sus pacientes pero tambi√©n de producirles da√Īos muy importantes en forma de hemorragias, sobre todo digestivas o cerebrales. Tal vez por eso, y a pesar de proporcionar un beneficio neto incontrovertible al grueso de los pacientes, la anticoagulaci√≥n oral ha sido ampliamente infrautilizada.

Durante a√Īos hemos esperado una alternativa, un f√°rmaco nuevo con menor riesgo de sangrado, que nos permitiera anticoagular con mayor seguridad a quienes tienen un alto riesgo hemorr√°gico (los que ya han sangrado, los que se caen, los que se controlan mal con el Sintrom) y proteger en mayor medida a todos. Y los pacientes han anhelado una alternativa que les permitiera liberarse del yugo del control anal√≠tico peri√≥dico (en el mejor de los casos mensual, a veces mucho m√°s frecuente) y de la pesadez de las infinitas interacciones.

Cuando se present√≥ el estudio RE-LY en el Congreso Europeo de Cardiolog√≠a de 2009 los medios de comunicaci√≥n nos hicieron saber de modo masivo que la soluci√≥n hab√≠a llegado. Faltaba una camino largo por recorrer pero era tan s√≥lo cuesti√≥n de tiempo. Agencia Europea del Medicamento. Agencia Espa√Īola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad. La crisis econ√≥mica vino a entorpecer a√ļn m√°s la autorizaci√≥n de un f√°rmaco que multiplicar√° por seis el precio del viejo Sintrom.

El d√≠a doce de octubre una nota del Ministerio de Sanidad anunciaba la financiaci√≥n p√ļblica del Dabigatr√°n (entre otros) y lo celebraba afirmando que, “de este modo, los pacientes podr√≠an ganar en comodidad”. El pr√≥ximo d√≠a siete de noviembre estar√° en la calle con las dos dosis admitidas y con los precios actualizados.

Y ahora que nos vamos a enfrentar a la responsabilidad de recetarlo, de recomendarlo a quien no estaba anticoagulado, tal vez de cambiarlo a quien ya tomaba Sintrom, neurObsesion se ha planteado seis preguntas y ha buscado seis respuestas para ayudar a todos a hacerlo bien. Ahí van.

PREGUNTA 1: ¬ŅQU√Č ES EL DABIGATR√ĀN?

RESPUESTA

Aunque parezca una perogrullada el Dabigatr√°n es un anticoagulante, o sea hace que la sangre se coagule con m√°s dificultades, y esto lleva consigo, inexcusablemente, un riesgo hemorr√°gico. Una de sus principales ventajas parece ser un riesgo hemorr√°gico inferior al que presentaba el Sintrom. ¬ŅPodemos entonces d√°rselo a esos pacientes inestables que se caen al suelo cada dos por tres, a los que tienen alto riesgo hemorr√°gico por cualquier motivo, a quienes eran excluidos hasta ahora de la posibilidad de anticoagulaci√≥n? Para encontrar la respuesta vayamos a los datos disponibles, los del estudio RE-LY. En esta tabla pod√©is ver los riesgos hemorr√°gicos de warfarina y dabigatr√°n.

Hemorragias

Por poner un ejemplo, el riesgo de ictus hemorr√°gico es de 0.38% anual con Sintrom y 0.10% con Dabigatr√°n, o sea que se consigue una disminuci√≥n absoluta del 0.28% de riesgo de hemorragia cerebral al usar Dabigatr√°n en lugar de Sintrom. El riesgo no baja un 30 ni un 50%, sino un 0.28%. O sea que es preciso tratar con Dabigatr√°n en lugar de Sintrom a 477 pacientes para evitar un ictus hemorr√°gico. ¬ŅY esto es estad√≠sticamente significativo? Por supuesto. Pero ¬Ņes cl√≠nicamente relevante? No lo creo. ¬ŅTratar√≠as con mayor confianza a tus pacientes con alto riesgo hemorr√°gico con Dabigatr√°n? Con estos datos, yo no.

PREGUNTA 2: ¬ŅC√ďMO ES SU FARMACOCIN√ČTICA?

RESPUESTA

Dabigatrán es un fármaco de eliminación renal (el 80% se elimina sin cambios por la orina). Logra su máximo efecto anticoagulante de una a tres horas tras ser ingerido y tiene una vida media de 12-24 horas si la función renal es normal. Si el paciente padece una insuficiencia renal su vida media aumenta y sus niveles hemáticos también, por lo que se contraindica su uso si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/h.

Dabigatr√°n no se metaboliza (ni induce) al citocromo P450, por lo que sus interacciones son menores que las del Sintrom.

PREGUNTA 3: ENTONCES, ¬ŅNO HAY QUE PREOCUPARSE POR LAS INTERACCIONES?

RESPUESTA

Desgraciadamente s√≠. El Dabigatr√°n Exilato es un sustrato del transportador de eflujo gp-P, por lo que todos aquellos f√°rmacos que act√ļen sobre ese transportador pueden aumentar (inhibidores) o disminuir (inductores) las concentraciones plasm√°ticas de dabigatr√°n. Por ello est√°n contraindicados el KETOCONAZOL, CICLOSPORINA, ITRACONAZOL Y TACROLIMUS, y se aconseja precauci√≥n (¬Ņ?) cuando se usa AMIODARONA, QUINIDINA O VERAPAMILO. Todos ellos aumentar√≠an los niveles plasm√°ticos de Dabigatr√°n. Y al contrario, se deben evitar porque disminuir√≠an sus niveles plasm√°ticos, la RIFAMPICINA, la HIERBA DE SAN JUAN, CARBAMACEPINA O FENITO√ćNA.

Interacciones

En realidad se describen interacciones de mayor o menor importancia con 275 fármacos distintos, que podéis consultas aquí.

Esta tabla pormenoriza los m√°s relevantes:

PREGUNTA 4: Y, ADEM√ĀS DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL GRAVE, ¬ŅHAY OTROS CON MAYOR RIESGO HEMORR√ĀGICO?

RESPUESTA

Pues sí. Se reconoce un mayor riesgo hemorrágico con Dabigatrán en los siguientes grupos de pacientes:
1. Mayores de 75 a√Īos
2. Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min)
3. Bajo peso corporal (<50 kg) 4. Pacientes a tratamiento con AAS, AINES o Clopidogrel 5. Procesos cerebrales o sistémicos que de por sí conllevan riesgo hemorrágico: trastornos de la coagulación, trombopenia, hemorragia digestiva reciente, biospia o trauma mayor recientes, hemorragia intracraneal reciente, endocarditis bacteriana...

Como veis son muchos. Se aconseja precaución en todos ellos, pero nadie sabe cuál es la precaución que hay que tener, pues se desconoce cuánto es el incremento del riesgo hemorrágico. Mientras se conocen nuevos datos y a la luz de las alertas que llegan desde otros países, lo mejor, a nuestro juicio, sería evitar el Dabigatrán en estos pacientes.

PREGUNTA 5: Y SI EL PACIENTE SANGRA ¬ŅQU√Č SE DEBE HACER?

RESPUESTA

Probablemente este sea el aspecto m√°s oscuro del nuevo f√°rmaco. No existen respuestas a esta pregunta. Los expertos ponen encima de la mesa todos los remedios que han empleado en el tratamiento de hemorragias por otros anticoagulantes o por enfermedades hematol√≥gicas: plasma fresco congelado, complejo protromb√≠nico, factor VII recombinante, hemodi√°lisis,… Lo cierto es que se desconoce como antagonizar un f√°rmaco que no tiene ant√≠doto. Algunos grupos han propuesto protocolos, m√°s posibilistas que realistas, pero todo es especulativo. A partir del d√≠a 7 de noviembre llegar√°n los primeros sangrantes y no sabremos qu√© hacer.

A continuación podéis ver un breve vídeo de la estupenda web hqmeded que intenta dar una respuesta a este grave interrogante. Si vais con prisa, debajo podéis ver el protocolo que proponen.

PROTOCOLO SANGRADO

PREGUNTA 6: ¬ŅEXISTE ALG√öN GRUPO DE PACIENTES QUE PUEDA BENEFICIARSE M√ĀS DEL TRATAMIENTO CON DABIGATR√ĀN?

RESPUESTA

El análisis pormenorizado del estudio RE-LY revela un grupo de pacientes que pueden beneficiarse menos. En un análisis de subgrupos que publicó la revista Lancet se pone de manifiesto que gran parte de los beneficios de Dabigatrán (eventos vasculares, eventos no hemorrágicos, tasa de mortalidad) desaparecen si el control del INR en los tratados con Sintrom es adecuado. Y no hay duda de que dicho control es plenamente optimizable. A continuación tenéis un gráfico con el porcentaje de tiempo que los pacientes se mantenían en un rango terapéutico en cada país donde se realizó el estudio RE-LY

INRs

Como pod√©is ver Espa√Īa se encuentra hacia la mitad de la tabla, a√ļn 10 puntos por debajo de Suecia, que la encabeza. Hay mucho margen de mejora.

Extremadura

Teniendo en cuenta estos datos la Oficina del Medicamento de Extremadura ha publicado la primera evaluación de Dabigatrán en nuestro país. Sus recomendaciones, basadas en el sistema de evaluación GRADE, se recogen a la derecha.

Las noticias publicadas en la prensa general tras el √ļltimo Congreso Nacional de Cardiolog√≠a sugieren que estos mismos podr√≠an ser los criterios admitidos para la indicaci√≥n de Dabigatr√°n en Espa√Īa, al menos en una primera fase.

Y eso es todo. Que sirva como nuestra modesta contribución a la celebración del Día Mundial del Ictus, que es hoy. Por cierto, si esta noche tenéis insomnio no estaría mal que le echarais una ojeada a los comentarios acerca del estudio RE-LY del grupo Therapeutics Initiative. Dan para mucho más que un post.

Ma√Īana es 15 de octubre

14/ 10/ 11

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“Ojalá que estemos todos, que estemos muchos el 15 de octubre, celebrando el sagrado derecho a la indignación, que es la prueba de que estamos de veras vivos y de que somos dignos“. Eduardo Galeano

Medicina participativa

01/ 10/ 11

Bas Bloem es un neurólogo holandés, director médico del Parkinson Centre Nijmegen y presidente de la International Society for Postural and Gait Research. Pero no hablaremos hoy de él por sus indudables logros en el terreno científico. El Dr. Bloem es además un gran interesado en cambiar los paradigmas que rigen la relación médico-paciente, en eliminar, no sólo figuradamente, la mesa de escritorio que nos separa de los pacientes y entablar una relación más cercana, de igual a igual. Ese interés en una medicina participativa le llevó a crear, en colaboración con su colega y amigo Marten Munneke, ParkinsonNet, una red de profesionales involucrados en el cuidado de pacientes con enfermedades extrapiramidales, alrededor de unos cuantos hospitales comunitarios de Holanda.

Hace unos meses, en el contexto de las TED talks organizadas en la ciudad de Maastricht, Bloem fue invitado a dar una charla para explicar su visi√≥n de la relaci√≥n m√©dico-paciente, que os traemos hoy subtitulada en espa√Īol. De verdad que merece la pena. Como aconsejaban los grandes cineastas cl√°sicos para la estructura de sus pel√≠culas, la charla comienza con una explosi√≥n y despu√©s va creciendo en intensidad. Ver a Bloem bajarse del pedestal (literalmente) es un espect√°culo.

Y si la charla despierta vuestro entusiasmo, o al menos vuestra curiosidad, aquí va la entrevista que le hicieron al terminar:

Muchas gracias a Santiago Mola por darnos a conocer el vídeo de Bas Bloem.