Alfred

Estamos en el año 1912, en Friburgo, la ciudad más meridional de Alemania. En las elecciones de ese año el Partido Social Demócrata barre a los partidarios del Imperio y muchos historiadores creen que la reacción provocada por este hecho conducirá directamente a la Primera Guerra Mundial. Sin embargo nada de esto preocupa a Alfred Haupttman. Alfred sólo quiere dormir. Tiene ya 31 años y, después de bastantes idas y venidas por las grandes Universidades del país, se encarga ahora de la guardia médica nocturna de un hospital para epilépticos. La farmacología de la epilepsia es muy precaria en estos días y prácticamente el bromuro de potasio es la única medicina que, con resultados muy discretos, proporciona algún alivio a estos pacientes. Por eso Alfred no duerme. En la gran sala de Hospital que comparte con sus enfermos, las crisis tónico-clónicas van y vienen, y el joven doctor no consigue conciliar el sueño. Y después viene el día, el pase de visita con la mente espesa, y el mal humor que no se le quita de encima desde que consiguió este trabajo en Friburgo. La vida era mejor en Heidelberg y en Hamburgo, y Alfred echa de menos al profesor Max Nonne, del que tanto ha aprendido.

Pero esta noche no. Esta noche Alfred necesita dormir. Mañana es un día importante para su carrera. Debe pronunciar una conferencia ante la flor y la nata de la medicina de Friburgo y no se puede permitir un fracaso. Debe exhibir toda la brillantez de su talento: se ha preparado mucho para esto y no puede fallar. Por eso coge el frasco de Luminal y se lo da a la enfermera: “Una dosis a cada paciente, señorita”. El Luminal es un fármaco nuevo, un hipnótico sintetizado diez años atrás en Alemania que acaba de comercializar la empresa Bayer. La enfermera, no sin cierta reticencia, distribuye el fármaco. La noche es tranquila como nunca. Los pacientes duermen, Alfred duerme, la enfermera, inquieta, se acerca a las camas a comprobar que siguen respirando. Respiran. Y no sufren crisis.

Alfred abre los ojos a las seis de la mañana. Le cuesta un poco ubicarse. Friburgo. Los epilépticos. La charla. ¿Los epilépticos? La enfermera lo confirma: ni una crisis, doctor Haupttmann. Ni una crisis. ¿Será el fenobarbital sólo un hipnótico? El día transcurre según lo previsto. La charla de Alfred es buena pero no brillante. Su mente está ausente: ni una crisis. Terminado el acto científico Alfred corre hacia el hospital. Ni una crisis, doctor Hauptmann. Las crisis volverán esa noche, pero está claro que el Luminal no es sólo un hipnótico y Alfred debe demostrarlo. Y lo demostrará, introduciendo al fenobarbital en la farmacopea antiepiléptica donde sigue hoy, cien años después, siendo aún el fármaco antiepiléptico más utilizado fuera del rico mundo occidental.

¿Pero aún lo fabrican?

Hace unos meses un compañero neurocirujano me pidió mi opinión sobre un caso muy difícil, un paciente con una masa cerebral y un status epiléptico incoercible. Ya se había utilizado Valproato, Fenitoína, Levetiracetam, y el status continuaba. Yo le sugerí utilizar fenobarbital, al fin y al cabo las guías de práctica clínica siguen recomendándolo como tratamiento del status. Su respuesta fue perpleja: pero… ¿aún lo fabrican?

No sólo se fabrica sino que es el antiepiléptico más prescrito en el planeta, recomendado por la OMS como fármaco de primera línea para las crisis parciales y para las generalizadas tónico-clónicas. En Occidente ha venido siendo relegado a fármaco de segunda o tercera línea por sus efectos sedantes, y por la presión de la industria que conduce a la prescripción de fármacos más modernos y más caros, pero en los países subdesarrollados su importancia es enorme.

El fenobarbital es un fármaco antiepiléptico de mecanismo de acción gabérgico, con excelente biodisponibilidad y larga vida media, lo que permite su administración una sóla vez al día. La mayoría del fármaco se metaboliza a nivel hepático en dos metabolitos inactivos e interacciona con muchos otros fármacos, lo que debe tenerse siempre presente a la hora de manejarlo.

La evidencia sobre su eficacia y seguridad proviene de estudios antiguos y observacionales ya que, como se ha dicho, el interés comercial en el fármaco es hoy en día nulo. De dichos estudios se colige que es un fármaco eficaz, al mismo nivel que cualquiera de los antiepilépticos clásicos. Con respecto a sus efectos adversos, estos aparecen sobre todo en los estudios llevados a cabo en Occidente, mientras que parecen muy poco relevantes en los provenientes del tercer mundo. Dichos efectos incluyen la sedación, trastornos de conducta (incluyendo hiperactividad), trastornos cognitivos y emocionales. La diferencia de efectos adversos reportada puede tener relación con defectos metodológicos en los estudios realizados o con la dosis mucho más modesta del fármaco que se usa en el tercer mundo (en apariencia igualmente eficaz). Tampoco se debe excluir la posibilidad de un influencia genética en dichas diferencias.

La cuestión económica

La clave de su extenso uso es sin duda económica: una caja de 1.000 pildoras de fenobabital costaba en 2003 unos 7 dólares americanos, la mitad que la fenitoína, la quinta parte que la carbamacepina o que el valproato, cien veces menos que los nuevos antiepilépticos. Hoy por hoy el 85% de los epilépticos que viven en el tercer mundo no reciben tratamiento alguno. En estos casos la disyuntiva no se establece entre el fenobarbital y un medicamento más moderno, sino entre el fenobarbital y ningún medicamento.

Out of the shadows

Ese es el nombre de una “Campaña Global contra la Epilepsia” respaldada por la OMS, la International League Against Epilepsy (ILAE) y el International Bureau for Epilepsy (IBE) e iniciada en el año 1997, teniendo en cuenta las escalofriantes cifras mencionadas. La epilepsia no es una enfermedad banal. En los Estados Unidos se ha calculado que los pacientes con epilepsia tienen una mortalidad entre 2 y 3 veces mayor que la de la población general, sobre todo los pacientes con epilepsia refractaria. En contraposición, en un reciente estudio publicado en la revista Neurology que analiza el pronóstico de la epilepsia en zonas rurales de China, la mortalidad general de los epilépticos multiplica por 5 la de la población general, mientras que los epilépticos de menos de 35 años tienen una mortalidad 50 veces mayor que la de sus coetáneos sin epilepsia. Los ahogamientos, otras muertes accidentales y los status epilépticos son los responsables de esas cifras. En grandes zonas de China sólamente el 3% de los pacientes con epilepsia tienen acceso a los tratamientos.

Resulta curioso cómo, mientras todo el mundo está sensibilizado con la necesidad de llevar el tratamiento del SIDA al último rincón (a un coste aproximado de 147.50 dólares por persona y año), la epilepsia permanece en las sombras, ignorada. Y el coste de llevar fenobarbital a los pacientes epilépticos no superaría los 6 dólares por persona y año…