Hoy estuvo Paz en la consulta. Paz, la hermana del hematólogo, la mujer que cuidaba de sus padres mientras su hermano estudiaba para hacerse con uno de esos huecos que la sociedad reservaba a los hombres. Mientras hablaba me di cuenta de cómo la inteligencia se deslizaba entre sus palabras y, mientras trataba de escuchar sus explicaciones, no podía dejar de pensar en Jane Franklin, y en la sensibilidad infinita con que Eduardo Galeano la recordó en uno de sus cuentos más memorables. Un cuento que viene a continuación, dedicado a Paz.

“De los dieciséis hermanos de Benjamín Franklin, Jane es la que más se le parece en talento y fuerza de voluntad. Pero a la edad en que Benjamín se marchó de casa para abrirse camino, Jane se casó con un talabartero pobre, que la aceptó sin dote, y diez meses después dio a luz su primer hijo. Desde entonces, durante un cuarto de siglo, Jane tuvo un hijo cada dos años. Algunos niños murieron, y cada muerte le abrió un tajo en el pecho. Los que vivieron exigieron comida, abrigo, instrucción y consuelo. Jane pasó noches en vela acunando a los que lloraban, lavó montañas de ropa, bañó montoneras de niños, corrió del mercado a la cocina, fregó torres de platos, enseñó abecedarios y oficios, trabajó codo a codo con su marido en el taller y atendió a los huéspedes cuyo alquiler ayudaba a llenar la olla. Jane fue esposa devota y viuda ejemplar; y cuando ya estuvieron crecidos los hijos, se hizo cargo de sus propios padres achacosos y de sus hijas solteronas y de sus nietos sin amparo.

Jane jamás conoció el placer de dejarse flotar en un lago, llevada a la deriva por un hijo de cometa, como suele hacer Benjamín a pesar de sus años. Jane nunca tuvo tiempo de pensar, ni se permitió dudar. Benjamín sigue siendo un amante fervoroso, pero Jane ignora que el sexo puede producir algo más que hijos.

Benjamín, fundador de una nación de inventores, es un gran hombre de todos los tiempos. Jane es una mujer de su tiempo, igual a casi todas las mujeres de todos los tiempos, que ha cumplido su deber en esta tierra y ha expiado su parte de culpa en la maldición bíblica. Ella ha hecho lo posible por no volverse loca y ha buscado, en vano, un poco de silencio.

Su caso carecerá de interés para los historiadores.”

Si él hubiera nacido mujer, de Eduardo Galeano.

Durante estas semanas se está desarrollando el 9º Congreso Virtual de Neurología que organiza la Academia Mexicana de Neurología y que os recomendamos vivamente. El congreso comenzó el pasado 8 de agosto y, cada lunes, se liberan en la red un conjunto de presentaciones, agrupadas temáticamente. Ya están disponibles las ponencias referidas a Enfermedades Neuromusculares y Cerebrovasculares, y durante las próximas semanas, hasta el 19 de septiembre, se liberarán las correspondientes a Demencias, Neurología Pediátrica, Movimientos anormales, Epìlepsia, Esclerosis múltiple, Cefaleas, Neurofisiología, Infecciones y Trastornos del sueño.

Las ponencias son en general breves, de temática general, sin entrar en temas muy específicos, y sin duda serán útiles tanto para neurólogos como para residentes y estudiantes, o para médicos de otras especialidades.

Se requiere inscripción, que es gratuita, y el acceso a más del 80% de las ponencias da derecho a la emisión de un diploma de participación. Asimismo se dispone de foros de debate y de la posibilidad de dirigir preguntas al ponente.

Nuestras felicitaciones a la Academia Mexicana de Neurología por mantener esta iniciativa y compartirla gratuitamente con todo el mundo, y por supuesto felicitaciones a todos los ponentes por su gran trabajo.

Enlace a la página del Congreso

Jorge Furtado es un reputado cineasta de Porto Alegre (Brasil) que en el año 1989 sorprendió a todos ganando el Oso de Plata al Mejor Cortometraje del Festival de Berlín con La Isla de las Flores. A lo largo de los años el cortometraje ha circulado por Internet, convirtiéndose en una pieza mítica, y es posible que algunos de vosotros lo hayáis visto. Si no es así os aseguramos que merece la pena dedicarle 12 minutos de vuestra vida.

La película narra, a través de una voz en off y de una auténtica catarata de imágenes que se dedican a glosar lo que la voz va explicando, el periplo de un tomate desde su producción en los campos hasta su destino final. El texto se convierte en una auténtica lección sobre el planeta tierra y sobre los más extraños animales que lo habitan (nosotros), expresada en sus términos más simples. A través del periplo del tomate se sacan a la luz las relaciones sociales y económicas que rigen nuestro mundo, con una mezcla de poesía y de acidez que no deja indiferente al espectador.

Si os interesa el autor, sigue activo en la Casa de Cinema de Porto Alegre y escribe un blog que podéis leer aquí.

Alfred

Estamos en el año 1912, en Friburgo, la ciudad más meridional de Alemania. En las elecciones de ese año el Partido Social Demócrata barre a los partidarios del Imperio y muchos historiadores creen que la reacción provocada por este hecho conducirá directamente a la Primera Guerra Mundial. Sin embargo nada de esto preocupa a Alfred Haupttman. Alfred sólo quiere dormir. Tiene ya 31 años y, después de bastantes idas y venidas por las grandes Universidades del país, se encarga ahora de la guardia médica nocturna de un hospital para epilépticos. La farmacología de la epilepsia es muy precaria en estos días y prácticamente el bromuro de potasio es la única medicina que, con resultados muy discretos, proporciona algún alivio a estos pacientes. Por eso Alfred no duerme. En la gran sala de Hospital que comparte con sus enfermos, las crisis tónico-clónicas van y vienen, y el joven doctor no consigue conciliar el sueño. Y después viene el día, el pase de visita con la mente espesa, y el mal humor que no se le quita de encima desde que consiguió este trabajo en Friburgo. La vida era mejor en Heidelberg y en Hamburgo, y Alfred echa de menos al profesor Max Nonne, del que tanto ha aprendido.

Pero esta noche no. Esta noche Alfred necesita dormir. Mañana es un día importante para su carrera. Debe pronunciar una conferencia ante la flor y la nata de la medicina de Friburgo y no se puede permitir un fracaso. Debe exhibir toda la brillantez de su talento: se ha preparado mucho para esto y no puede fallar. Por eso coge el frasco de Luminal y se lo da a la enfermera: “Una dosis a cada paciente, señorita”. El Luminal es un fármaco nuevo, un hipnótico sintetizado diez años atrás en Alemania que acaba de comercializar la empresa Bayer. La enfermera, no sin cierta reticencia, distribuye el fármaco. La noche es tranquila como nunca. Los pacientes duermen, Alfred duerme, la enfermera, inquieta, se acerca a las camas a comprobar que siguen respirando. Respiran. Y no sufren crisis.

Alfred abre los ojos a las seis de la mañana. Le cuesta un poco ubicarse. Friburgo. Los epilépticos. La charla. ¿Los epilépticos? La enfermera lo confirma: ni una crisis, doctor Haupttmann. Ni una crisis. ¿Será el fenobarbital sólo un hipnótico? El día transcurre según lo previsto. La charla de Alfred es buena pero no brillante. Su mente está ausente: ni una crisis. Terminado el acto científico Alfred corre hacia el hospital. Ni una crisis, doctor Hauptmann. Las crisis volverán esa noche, pero está claro que el Luminal no es sólo un hipnótico y Alfred debe demostrarlo. Y lo demostrará, introduciendo al fenobarbital en la farmacopea antiepiléptica donde sigue hoy, cien años después, siendo aún el fármaco antiepiléptico más utilizado fuera del rico mundo occidental.

¿Pero aún lo fabrican?

Hace unos meses un compañero neurocirujano me pidió mi opinión sobre un caso muy difícil, un paciente con una masa cerebral y un status epiléptico incoercible. Ya se había utilizado Valproato, Fenitoína, Levetiracetam, y el status continuaba. Yo le sugerí utilizar fenobarbital, al fin y al cabo las guías de práctica clínica siguen recomendándolo como tratamiento del status. Su respuesta fue perpleja: pero… ¿aún lo fabrican?

No sólo se fabrica sino que es el antiepiléptico más prescrito en el planeta, recomendado por la OMS como fármaco de primera línea para las crisis parciales y para las generalizadas tónico-clónicas. En Occidente ha venido siendo relegado a fármaco de segunda o tercera línea por sus efectos sedantes, y por la presión de la industria que conduce a la prescripción de fármacos más modernos y más caros, pero en los países subdesarrollados su importancia es enorme.

El fenobarbital es un fármaco antiepiléptico de mecanismo de acción gabérgico, con excelente biodisponibilidad y larga vida media, lo que permite su administración una sóla vez al día. La mayoría del fármaco se metaboliza a nivel hepático en dos metabolitos inactivos e interacciona con muchos otros fármacos, lo que debe tenerse siempre presente a la hora de manejarlo.

La evidencia sobre su eficacia y seguridad proviene de estudios antiguos y observacionales ya que, como se ha dicho, el interés comercial en el fármaco es hoy en día nulo. De dichos estudios se colige que es un fármaco eficaz, al mismo nivel que cualquiera de los antiepilépticos clásicos. Con respecto a sus efectos adversos, estos aparecen sobre todo en los estudios llevados a cabo en Occidente, mientras que parecen muy poco relevantes en los provenientes del tercer mundo. Dichos efectos incluyen la sedación, trastornos de conducta (incluyendo hiperactividad), trastornos cognitivos y emocionales. La diferencia de efectos adversos reportada puede tener relación con defectos metodológicos en los estudios realizados o con la dosis mucho más modesta del fármaco que se usa en el tercer mundo (en apariencia igualmente eficaz). Tampoco se debe excluir la posibilidad de un influencia genética en dichas diferencias.

La cuestión económica

La clave de su extenso uso es sin duda económica: una caja de 1.000 pildoras de fenobabital costaba en 2003 unos 7 dólares americanos, la mitad que la fenitoína, la quinta parte que la carbamacepina o que el valproato, cien veces menos que los nuevos antiepilépticos. Hoy por hoy el 85% de los epilépticos que viven en el tercer mundo no reciben tratamiento alguno. En estos casos la disyuntiva no se establece entre el fenobarbital y un medicamento más moderno, sino entre el fenobarbital y ningún medicamento.

Out of the shadows

Ese es el nombre de una “Campaña Global contra la Epilepsia” respaldada por la OMS, la International League Against Epilepsy (ILAE) y el International Bureau for Epilepsy (IBE) e iniciada en el año 1997, teniendo en cuenta las escalofriantes cifras mencionadas. La epilepsia no es una enfermedad banal. En los Estados Unidos se ha calculado que los pacientes con epilepsia tienen una mortalidad entre 2 y 3 veces mayor que la de la población general, sobre todo los pacientes con epilepsia refractaria. En contraposición, en un reciente estudio publicado en la revista Neurology que analiza el pronóstico de la epilepsia en zonas rurales de China, la mortalidad general de los epilépticos multiplica por 5 la de la población general, mientras que los epilépticos de menos de 35 años tienen una mortalidad 50 veces mayor que la de sus coetáneos sin epilepsia. Los ahogamientos, otras muertes accidentales y los status epilépticos son los responsables de esas cifras. En grandes zonas de China sólamente el 3% de los pacientes con epilepsia tienen acceso a los tratamientos.

Resulta curioso cómo, mientras todo el mundo está sensibilizado con la necesidad de llevar el tratamiento del SIDA al último rincón (a un coste aproximado de 147.50 dólares por persona y año), la epilepsia permanece en las sombras, ignorada. Y el coste de llevar fenobarbital a los pacientes epilépticos no superaría los 6 dólares por persona y año…

“Cómo decirles que a atender a la gente no se aprende bolígrafo en mano, sino con los ojos en los labios y los dedos en la piel y la boca en la oreja y en mi cuerpo y tu cuerpo.

Cómo decirles que atender es como vivir, no se espera a que hayamos aprendido, se hace ya, sin más.

Cómo decirles que a atender se aprende con los demás, con todos los demás: los que admiramos, los que detestamos, los que nos repelen y los que nos atraen, aquellas y aquellos que nos asustan y nos maltratan, aquellos que nos rodean y aquellos que nos son hostiles, nuestros amigos nuestros enemigos nuestros hermanos nuestras hermanas aquellos que están sentados a nuestro alrededor y a quienes no conocemos, y todos tienen algo que decirnos, basta con que queramos aguzar un poco el oído, no tendríamos más que tocarles con el dedo.

Cómo decirles que se aprende a atender a la gente siendo uno mismo, porque ahí reside todo, en mi cuerpo hecho para gozar y sufrir, que se parece al cuerpo del otro, y sólo de ahí podremos sacar fuerzas para entender qué estamos haciendo aquí, ¡coño! Porque tu cuerpo, mi otro yo, me sigue resultando extraño aunque me pierda dentro, y es en el mío -y sólamente en el mío- donde siento, donde sé si tú sufres, si gozas, si te cuido o te martirizo.

Cómo decirles que atender a la gente es como escribir: se hace constantemente, incluso cuando no se atiende, al estar preocupados por lo que nos rodea, al pensar cada segundo en el otro en lo que le hace sufrir en lo que pueda aliviarle.

Cómo decirles que se atiende como se escribe: con nuestro deseo y con nuestra cólera.

No sé cómo voy a decirles todo eso. No sé si sé lo que tengo que decir reviste el menor interés. No sé si frente a los discursos de todos los capitostes, de todos los profesores que han sentado cátedra aquí, mi palabra contará algo. Sé lo que les dirán: Un médico siempre es un médico; y yo replicaré: es falso, no lo olvidéis, no siempre habéis sido médicos. Sé que les dirán: En todo médico hay un investigador, un maestro, un galeno; y yo les diré: es posible, pero jamás consintáis que el saber amordace vuestros sentimientos, no busquéis vuestro lucimiento a costa del que padece, no olvidéis tampoco que en cada médico hay tres personas: la que siente, la que duda, la que comparte. No olvidéis, por último, que no están por un lado los médicos y por otro el resto; sólo están la vida y las palabras de los humanos, los humanos que las dicen, los humanos que las leen y las repiten…”

El texto pertenece al libro Los tres médicos, de Martin Winckler. La foto es de Andrés Gaspar, que la comparte en Flickr.

Este post completa la serie que iniciamos la semana pasada, y si en el primero hablábamos de Minamata, hoy vamos a hablar del emperador, pero no del emperador del Japón, sino del pez emperador. Del pez emperador y del atún, de la tintorera, del pez espada y de otros grandes peces, reyes del mar, grandes deprededadores.

La alerta

Hace unas pocas semanas la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) emitió un documento titulado “Recomendaciones de consumo de pescado para poblaciones sensibles debido a la presencia de mercurio” (pdf). Básicamente recomienda a las “mujeres embarazadas o que puedan llegar a estarlo”, mujeres en periodo de lactancia y niños de corta edad (entre 1 y 30 meses) evitar el consumo de pez espada, tiburón, atún rojo y lucio. Adicionalmente aconseja limitar su consumo en niños de 3-12 años a no más de 50 gr por semana o 100 gr cada dos semanas.

La recomendación se justifica en base a documentos de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (que se remontan al año 2004, ver) y de la Dirección General de Sanidad y Consumo de la Unión Europea (del año 2008, ver). En septiembre de 2010 la AESAN aprobó un “Informe en relación a los niveles de mercurio establecidos para los productos de la pesca”, estimando que una embarazada que ingiera una ración (100 g) semanales de pez espada estará superando la ingesta máxima tolerable de metil-mercurio, y del mismo modo, un niño de 7-12 años puede consumir sólo media ración de pez espada a la semana.

En el ecosistema acuático (por acción de las bacterias y las algas) el mercurio metálico se metila para dar lugar al metil mercurio que, a su vez, se incorpora a la cadena trofica (microorganismos –invertebrados acuáticos– peces). El metilmercurio no es soluble, y por ello se absorbe pero no se excreta, acumulándose en las vísceras, el tejido muscular y el tejido adiposo. Depredadores marinos como peces espada y tiburones, o aves rapaces como las águilas tienen concentraciones de mercurio en su organismo mayores que el valor que resultaría de considerar sólo la exposición directa. Especies en los niveles superiores de la cadena trófica pueden acumular concentraciones de mercurio diez veces mayores que las del organismo que consumen. Este proceso es llamado biomagnificación.

Como habíamos comentado en la primera parte el mercurio es un metal extremadamente neurotóxico, como pudieron certificar los niños y los adultos de Minamata. Por ello se entiende mal que esta recomendación llegue con tal retraso. Pero se entiende peor cuando salen a la luz ciertos detalles. En diciembre de 2003 el Instituto Español de Oceanografía (IEO) elaboró un informe oficial sobre el contenido de mercurio en muestras de estos peces obtenidas en el Atlántico y en el Índico. Dicho informe, que podéis consultar en todos sus detalles aquí fue calificado como “confidencial” y permaneció oculto hasta hace pocos meses. La organización ecologista Oceana tuvo conocimiento de la existencia del informe pero el IEO se negó a proporcionárselo, y Oceana inició un litigio de más de tres años que terminó cuando la Audiencia Nacional ordenó que el texto se hiciera público. Sólo entonces la AESAN se decidió a emitir sus recomendaciones.

Los oscuros intereses

Hemos leído en la web de Oceana que en 2006, el Ministerio de Medio Ambiente, junto con los gobiernos de Aragón, Galicia, Cantabria, Cataluña y Andalucía, acordó permitir la utilización de celdas de mercurio (que se utilizan para la producción de cloro) hasta 2020 para las empresas afincadas en su territorio, pese a que la Directiva Europea 96/61/CE exigía la eliminación de esta obsoleta y contaminante tecnología antes del 30 de octubre de 2007.

Las fábricas de cloro-álcali, que consumen un 30% del mercurio utilizado por la industria, son, junto con las plantas de energía que utilizan carbón y las incineradoras de basura, la principal fuente de contaminación de los océanos por este metal pesado.

Noche cerrada

Si leeis la etiqueta de las rodajas de pez espada congelado que venden en los supermercados veréis como con frecuencia han sido pescados en el Índico. En las costas de Somalia las empresas españolas y de un montón de países más obtienen pingües beneficios quitando el pan de la boca a quienes ya no tienen fuerzas ni para masticar. En medio de una de las más terribles hambrunas que se recuerdan, el gobierno español decide enviar una limosna a las ONGs que trabajan allí (con la patética oposición de quiénes sólo saben oponerse), y mientras tanto mantiene al ejército haciendo labores de gendarmería, defendiendo a “nuestras” empresas de los piratas, en lo que parece una Guerra Colonial encubierta en pleno siglo XXI.

La operación Atalanta (pobre Atalanta, que simboliza a la mujer contestataria que se rebeló contra todos los esquemas patriarcales, metida en estos fregados) fue aprobada por el Ministerio de Defensa en enero de 2009 y actualmente la aportación española es de 370 militares repartidos en una fragata, un patrullero y el destacamento aéreo ‘Orión’ desplegado en Yibuti, siendo el segundo país por detrás de Francia que más recursos aporta a esta “misión”. Durante el año 2010 la Operación Atalanta supuso para España un desembolso de 82,3 millones de Euros. !Qué tiempos aquellos en los que la disyuntiva era darles peces o enseñarles a pescar! Hoy la única opción es quitarles los peces…

Mientras tanto…

Y mientras el informe del IEO dormía en un cajón, los mares seguían llenándose de mercurio y en España nacían 500.000 niños, muchos de ellos expuestos a niveles excesivos de mercurio, con consecuencias impredecibles.

Y mientras nuestra indiferencia y nuestra comodidad nos mantenían confortablemente ignorantes y felices, el planeta se envenenaba y se volvía contra nosotros.

Y mientras los dueños del mundo juegan a ser dioses y hunden a estados enteros en la miseria, nos estamos dando cuenta de que nosotros, orgullosos occidentales que nos creíamos alguien, tal vez somos en realidad nadies. Y tal vez, como decía Galeano, valemos menos que la bala que nos matará. Tal vez ha llegado la hora de indignarse.

Paz para los crepúsculos que vienen

“[…]Yo aquí me despido, vuelvo
a mi casa, en mis sueños,
vuelvo a la Patagonia en donde
el viento golpea los establos
y salpica hielo el Océano.
Soy nada más que un poeta: os amo a todos,
ando errante por el mundo que amo:
en mi patria encarcelan mineros
y los soldados mandan a los jueces.
Pero yo amo hasta las raíces
de mi pequeño país frío.
Si tuviera que morir mil veces
allí quiero morir:
si tuviera que nacer mil veces
allí quiero nacer,
cerca de la araucaria salvaje,
del vendaval del viento sur,
de las campanas recién compradas.
Que nadie piense en mí.
Pensemos en toda la tierra,
golpeando con amor en la mesa.
No quiero que vuelva la sangre
a empapar el pan, los frijoles,
la música: quiero que venga
conmigo el minero, la niña,
el abogado, el marinero,
el fabricante de muñecas,
que entremos al cine y salgamos
a beber el vino más rojo.

Yo no vengo a resolver nada.

Yo vine aquí para cantar
y para que cantes conmigo.”

El texto pertenece al Canto General, de Pablo Neruda. La película es un time-lapse rodado con cámaras Canon 5d y 7d. Los autores son Adam Colton y Adam Stokowski. El lugar es la Patagonia. Y nuestra dedicatoria es para nuestra compañera Patricia, que sigue los caminos de la Geriatría, y para todos los hermanos chilenos que desde allá nos leen.