El dilema de los aneurismas cerebrales no rotos

08/ 06/ 11
Globo

Con la proliferaci√≥n de las pruebas radiol√≥gicas cerebrales no es nada raro encontrarse de modo incidental con aneurismas no rotos, que no han dado ning√ļn s√≠ntoma al paciente y que dudosamente lo har√°n en el futuro (su prevalencia en series de RM es del 1-2%, y en series necr√≥psicas del 1-9%). El impulso inmediato es enviar al paciente para su extirpaci√≥n o embolizaci√≥n, dada la gravedad que comporta la hemorragia subaracnoidea, su consecuencia m√°s temible. Pero ¬Ņes eso lo mejor para el paciente? ¬Ņes la relaci√≥n entre el beneficio esperable y el riesgo asumido favorable en el caso de los aneurismas incidentales?

Recientemente en el blog El Comprimido reflexionaban sobre los efectos adversos de los f√°rmacos, sobre el hecho cierto de que los m√©dicos pensamos m√°s en los beneficios potenciales y menos en los riesgos intr√≠nsecos a la prescripci√≥n de los remedios que administramos. Y si esto es cierto para los f√°rmacos, no lo es menos para las intervenciones quir√ļrgicas, sobre todo cuando tienen un car√°cter preventivo.

Volviendo a los aneurismas no rotos, diversos trabajos han permitido establecer factores de riesgo asociados a la probabilidad de padecerlos y también a la probabilidad de sufrir una hemorragia subaracnoidea. Los recogemos en la siguiente tabla:

factores de riesgo

El abordaje del problema (la decisión de qué hacer con ellos) debe fundamentarse en dos pilares: el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el conocimiento de los efectos adversos de nuestras técnicas terapéuticas. Para responder a estos dos interrogantes es preciso acudir a las fuentes bibliográficas.

La historia natural

El trabajo m√°s solvente sobre historia natural de los aneurismas intracraneales no rotos es el International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms que se public√≥ en Lancet en el a√Īo 2003 y valor√≥ a m√°s de 4000 pacientes en 61 centros de Canad√°, Europa y Estados Unidos, sigui√©ndolos durante una media de 4.1 a√Īos.

Los investigadores establecieron el riesgo de hemorragia subaracnoidea en funci√≥n de la localizaci√≥n y el tama√Īo del aneurisma, con cifras que oscilaban entre un 0% y un 50% de riesgo de ruptura a los 5 a√Īos. Los datos detallados se recogen en la siguiente tabla:

riesgo

Operativamente se pueden establecer tres grupos en función de su riesgo estimado, siendo este bajo, medio o alto, tal como puede verse en la siguiente tabla:

Diferentes riesgos

Los tratamientos

Durante los √ļltimos a√Īos el tratamiento endovascular ha venido ganando terreno a la cirug√≠a convencional y hoy en d√≠a constituye el abordaje preferente de la mayor√≠a de los aneurismas incidentales. En la evaluaci√≥n de los riesgos inherentes al intervencionismo tiene mucho peso la pericia de los radi√≥logos que realizan la t√©cnica en cada centro concreto. No obstante los estudios observacionales multic√©ntricos tienen un gran valor orientador. El mayor estudio presentado hasta la fecha es el estudio ATENA, que se public√≥ en Stroke en 2008, y que evalu√≥ los efectos adversos registrados en 649 pacientes con aneurismas incidentales intervenidos mediante t√©cnicas endovasculares en 27 centros de Francia y Canad√° durante los a√Īos 2005 a 2007.

Coils

Los efectos adversos registrados en el primer mes tras el procedimiento por el equipo intervencionista fueron los siguientes:

Complicaciones tromboembólicas: 7.7%
Complicaciones hemorr√°gicas: 7.2%
Complicaciones técncias: 3.1%

Globalmente considerados, el 5.1% de los pacientes empeoraron su puntuación en la escala modificada de Rankin, incluyendo un 1.4% de mortalidad.

Como se puede advertir, las técnicas intervencionistas no son inocuas, por lo que la intervención sistemática de los aneurismas incidentales no parece una buena política. En el caso de aneurismas de menos de 7 mm la decisión debe ser individualizada, pero probablemente sólo los pacientes más jóvenes se beneficiarían de la intervención. En el otro extremo, los aneurismas de más de 12 mm deberían intervenirse a menos que las comorbilidades del paciente lo desaconsejen. Entre ambos extremos, los aneurismas de 7-12 mm deberían considerarse para tratamiento en pacientes jóvenes, o en determinadas localizaciones que incrementan su riesgo de sangrado.

Otros factores a considerar

Si bien los mencionados hasta ahora son factores que deben orientar nuestras decisiones, hay otros que no deben ser perdidos de vista: el incremento de la talla del aneurisma o el hecho de que produzcan síntomas compresivos deben invitar a su tratamiento, así como la existencia de una historia familiar de aneurismas rotos.

Seguimiento

Si una vez considerados cuidadosamente los beneficios y los riesgos de la intervenci√≥n, la decisi√≥n adoptada por m√©dico y paciente es de no intervernir, ser√° necesario planificar un protocolo de seguimiento. La mayor√≠a de expertos coinciden en la necesidad de realizar controles de angioRM o angioTAC con periodicidad anual durante tres a√Īos, y posteriormente con car√°cter bianual.

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4 Respuestas a “El dilema de los aneurismas cerebrales no rotos”

  1. Emurias Dice:

    June 28th, 2011 at 2:46 pm

    La morbimortalidad actual de un grupo de neurointervencionismo en incidentales no supera el 3% con casi cero de mortalidad, los datos que pones estan un pelin desfasados, mas del 50% de las subaracnoideas del huca son aneurismas de menos de 4mm. Lo mas importante actualmente es la forma del aneurisma, las irregularidades y la edad, no el tama√Īo. Ademas hay que valorar el uso de flow diversion que un par de a√Īos van a comenzar a dar resultados. De todas formas, lo mas logico si tienes un paciente con un aneurisma y no lo vas a tratar, no lo controles, vale mas que dejes su evolucion natural. Un abrazo y articulos mas recientes!!!! Me encanta la pagina. Eduardo Murias.

  2. Sergio Calleja Dice:

    June 28th, 2011 at 8:54 pm

    Hola Eduardo,

    Es un placer tenerte aquí y poder leer tu comentario. Los datos que hemos empleado en esta entrada se corresponden con los estudios más potentes disponibles en la actualidad. Está inspirada en un teaching course del reciente Eurostroke de Hamburgo e intenta ofrecer un panorama general de situación.

    Ten en cuenta que hemos escrito: “En la evaluaci√≥n de los riesgos inherentes al intervencionismo tiene mucho peso la pericia de los radi√≥logos que realizan la t√©cnica en cada centro concreto”. Posiblemente nosotros tengamos unos n√ļmeros excelentes, como los que mencionas, y ese dato es muy v√°lido y totalmente determinante para tomar decisiones en nuestro centro (muchas veces hemos coincidido en apreciaciones similares en relaci√≥n con el uso de la angioplastia-stent en la estenosis de car√≥tida). Pero no permite hacer extrapolaciones generales. Existen series m√°s o menos grandes de casos que ofrecen n√ļmeros similares, pero eso no es un marcador de la realidad porque, en general, las series de casos que uno publica, son las que van bien. A√ļn as√≠, en un metaan√°lisis de 70 series que public√≥ Radiology hace unos meses, a√ļn se√Īalaban una tasa de complicaciones tromboemb√≥licas del 7.6%, de ruptura del 2.6% y de problemas relacionados con el dispositivo del 3% (Radiology 2010; 256: 887-97)

    En ausencia de ensayos clínicos, estudios como ATENA son lo que más se aproxima a la verdad: registro multicéntrico, consecutivo y prospectivo de 700 pacientes. Las posibilidades de sesgo se minimizan. Si conoces algo similar posterior a ATENA háznoslo llegar, por favor. Y si tienes referencias de estudios que prueben consistentemente la importancia del resto de factores que mencionas, también nos gustaría conocerlos. De hecho te invitamos a escribir una entrada contándonoslo.

    El entusiasmo tecnol√≥gico es bueno porque abre caminos, pero a veces avanza por sendas destinadas a cegarse. Si dentro de dos a√Īos el flow diversion comienza a dar resultados, hablaremos de √©l. El problema que se vislumbra con las nuevas t√©cnicas es que con frecuencia no se someten al escrutinio de los ensayos. ¬ŅQu√© regulaci√≥n tienen? Si los f√°rmacos deben pasar por varias fases de ensayo antes de su aprobaci√≥n y a√ļn as√≠ acaban en muchos casos fracasando al aplicarlos a la poblaci√≥n, ¬Ņqu√© no pasar√° con lo que no se ensaya? ¬ŅCu√°nta presi√≥n ejercen las casas comerciales? ¬ŅCu√°ntas maravillas de ayer han quedado hoy en desuso? ¬ŅY por qu√©?

    Con respecto a tu √ļltima aseveraci√≥n… ¬Ņno controlar un aneurisma no roto? Si la patolog√≠a es din√°mica y cambiante el seguimiento parece obligado.

    Un abrazo y esperamos tu artículo ; )

  3. emurias Dice:

    June 29th, 2011 at 2:17 pm

    Saludos Sergio, gracias por invitarme a participar, un breve comentario:

    Es cierto que el grado de evidencia mayor que se tiene en aneurismas no rotos son el ISUIA y el ATENA, como en cualquier estudio de este tipo el análisis (multicéntricos, consecutivos y prospectivos) se puede discutir el planteamiento del protocolo y el análisis de resultados. Un breve comentario: en los estudios no se han utilizado técnicas asistidas (ATENA remodeling ni stent) lo que en mi opinión permite disminuir la manipulación del saco y disminuir las complicaciones. Y en segundo lugar el análisis de la morbimortalidad en las series de aneurismas no me parece correcto, una complicación tromboembólica que no varía el estado clínico del paciente no se debe considerar dentro de la morbimortalidad al igual que una complicación técnica. En general las series nos indican que la morbilidad del tratamiento endovascular de los incidentales es del 5% y un 1.4% de mortalidad (Estudio ATENA).

    Si consideramos el ISUIA un aneurisma menor de 7mm en general en cualquier localización el índice de rotura es casi el 0%, pero no explica que casi el 50% de los aneurismas asociados a HSA son menores de 7m, en el ISUIA un 50% menor de 5mm y en nuestro hospital de 250 aneurismas con HSA aproximadamente 40 son menores de 3mm. Y cada sangrado es un 30% de mortalidad y un 30% de dependencia, hay que valorar que como no aciertes que ese aneurisma no va a sangrar el pronóstico es infausto.

    Para explicar este hallazgo se utiliza a teor√≠a de las dos entidades, los aneurismas rotos y los nos rotos como conceptos anatomopatol√≥gicos distintos. Mi opini√≥n personal, solo basada en mi experiencia y en lo que me llega de mis compa√Īeros, es que no se puede predecir que aneurisma se romper√°, sobre todo en los menores de 7mm por lo que solo hay dos opciones l√≥gicas, o los tratamos si somos capaces de ofrecer una t√©cnica segura o no seguirlos y que el paciente se olvide de ellos, no tengo tan claro que un aneurisma no roto sea una enfermedad din√°mica, pero es una opini√≥n muy personal.

    Sobre lo √ļltimo que has comentado, es cierto que los dispositivos reciben unos an√°lisis y pruebas inferior a los f√°rmacos y existe presi√≥n por parte de la industria. No todo se puede analizar desde una evidencia tan alta, y en muchos aspectos de la medicina, indiscutibles en la pr√°ctica habitual, la evidencia nunca se consigue (existe un estudio para la apendicitis cirug√≠a versus antibi√≥ticos, prospectivo, aleatorio y protocolizado?). La situaci√≥n es complicada.

    Nosotros solo somos los que cambiamos la radio del coche de la cadena de montaje de la medicina, pero sabemos que hace unos a√Īos instalamos cassettes y ahora instalamos mp4 con sonido digital, a mi, en ocasiones, me suenan mejor las cintas de audio pero sigo usando un ipod.

    Muchísimas gracias por todo, seguir con la página que me parece muy interesante y en breve tendremos un artículo!!!!

    Un abrazo.

  4. emurias Dice:

    June 29th, 2011 at 2:18 pm

    Un error:

    “… en el ISUIA un 50% menor de 5mm y en nuestro hospital de 250 aneurismas con HSA aproximadamente 40 son menores de 3mm”

    quer√≠a decir en el ISAT: “en el ISAT un 50% menor de 5mm y en nuestro hospital de 250 aneurismas con HSA aproximadamente 40 son menores de 3mm”

    perdón.

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