“La ciencia comercia con el saber, con un saber ganado por la duda. Proporcionar saber sobre todo y para todos, eso es lo que pretende, y hacer de cada uno un desconfiado. Ahora bien, la mayoría de la población es mantenida en un vaho nacarado de supersticiones y viejas palabras por sus príncipes, sus hacendados, sus clérigos, que sólo desean esconder sus propias maquinaciones. La miseria de la mayoría es vieja como la montaña y desde el pulpito y la cátedra se manifiesta que esa miseria es indestructible como la montaña. Nuestro nuevo arte de la duda encantó a la gran masa. Nos arrancó el telescopio de las manos y lo enfocó contra sus torturadores. Estos hombres egoístas y brutales, que aprovecharon ávidamente para sí los frutos de la ciencia, notaron al mismo tiempo que la fría mirada de la ciencia se dirigía hacia esa miseria milenaria pero artificial que podía ser terminantemente anulada, si se los anulaba a ellos. Nos cubrieron de amenazas y sobornos, irresistibles para las almas débiles. ¿Pero acaso podíamos negarnos a la masa y seguir siendo científicos al mismo tiempo? Los movimientos de los astros son ahora fáciles de comprender, pero lo que no pueden calcular los pueblos son los movimientos de sus señores. La lucha por la mensurabilidad del cielo se ha ganado por medio de la duda; mientras que las madres romanas, por la fe, pierden todos los días la disputa por la leche. A la ciencia le interesan las dos luchas. Una humanidad tambaleante en ese milenario vaho nacarado, demasiado ignorante para desplegar sus propias fuerzas no será capaz de desplegar las fuerzas de la naturaleza que vosotros descubrís. ¿Para qué trabajáis? Mi opinión es que el único fin de la ciencia debe ser aliviar las fatigas de la existencia humana. Si los hombres de ciencia, atemorizados por los déspotas, se conforman solamente con acumular saber por el saber mismo, se corre el peligro de que la ciencia sea mutilada y que vuestras máquinas sólo signifiquen nuevas calamidades. Así vayáis descubriendo con el tiempo todo lo que hay que descubrir, vuestro progreso sólo será un alejamiento progresivo de la humanidad. El abismo entre vosotros y ella puede llegar a ser tan grande que vuestras exclamaciones de júbilo por un invento cualquiera recibirán como eco un aterrador griterío universal. Yo, como hombre de ciencia tuve una oportunidad excepcional: en mi época la astronomía llegó a los mercados. Bajo esas circunstancias únicas, la firmeza de un hombre hubiera provocado grandes conmociones. Si yo hubiese resistido, los estudiosos de las ciencias naturales habrían podido desarrollar alga así como el juramento de Hipócrates de los médicos, la solemne promesa de utilizar su ciencia sólo en beneficio de la humanidad.”

Este fragmento pertenece a la obra La vida de Galileo, cuya primera versión fue escrita por Bertolt Brecht entre los años 1937 y 1939. La segunda (versión americana) la escribió unos años más tarde en colaboración (dato para coleccionistas de curiosidades) con el actor Charles Laughton.

Si os ha gustado este fragmento no deberíais dejar de pasar por aquí.

Con la proliferación de las pruebas radiológicas cerebrales no es nada raro encontrarse de modo incidental con aneurismas no rotos, que no han dado ningún síntoma al paciente y que dudosamente lo harán en el futuro (su prevalencia en series de RM es del 1-2%, y en series necrópsicas del 1-9%). El impulso inmediato es enviar al paciente para su extirpación o embolización, dada la gravedad que comporta la hemorragia subaracnoidea, su consecuencia más temible. Pero ¿es eso lo mejor para el paciente? ¿es la relación entre el beneficio esperable y el riesgo asumido favorable en el caso de los aneurismas incidentales?

Recientemente en el blog El Comprimido reflexionaban sobre los efectos adversos de los fármacos, sobre el hecho cierto de que los médicos pensamos más en los beneficios potenciales y menos en los riesgos intrínsecos a la prescripción de los remedios que administramos. Y si esto es cierto para los fármacos, no lo es menos para las intervenciones quirúrgicas, sobre todo cuando tienen un carácter preventivo.

Volviendo a los aneurismas no rotos, diversos trabajos han permitido establecer factores de riesgo asociados a la probabilidad de padecerlos y también a la probabilidad de sufrir una hemorragia subaracnoidea. Los recogemos en la siguiente tabla:

El abordaje del problema (la decisión de qué hacer con ellos) debe fundamentarse en dos pilares: el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el conocimiento de los efectos adversos de nuestras técnicas terapéuticas. Para responder a estos dos interrogantes es preciso acudir a las fuentes bibliográficas.

La historia natural

El trabajo más solvente sobre historia natural de los aneurismas intracraneales no rotos es el International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms que se publicó en Lancet en el año 2003 y valoró a más de 4000 pacientes en 61 centros de Canadá, Europa y Estados Unidos, siguiéndolos durante una media de 4.1 años.

Los investigadores establecieron el riesgo de hemorragia subaracnoidea en función de la localización y el tamaño del aneurisma, con cifras que oscilaban entre un 0% y un 50% de riesgo de ruptura a los 5 años. Los datos detallados se recogen en la siguiente tabla:

Operativamente se pueden establecer tres grupos en función de su riesgo estimado, siendo este bajo, medio o alto, tal como puede verse en la siguiente tabla:

Los tratamientos

Durante los últimos años el tratamiento endovascular ha venido ganando terreno a la cirugía convencional y hoy en día constituye el abordaje preferente de la mayoría de los aneurismas incidentales. En la evaluación de los riesgos inherentes al intervencionismo tiene mucho peso la pericia de los radiólogos que realizan la técnica en cada centro concreto. No obstante los estudios observacionales multicéntricos tienen un gran valor orientador. El mayor estudio presentado hasta la fecha es el estudio ATENA, que se publicó en Stroke en 2008, y que evaluó los efectos adversos registrados en 649 pacientes con aneurismas incidentales intervenidos mediante técnicas endovasculares en 27 centros de Francia y Canadá durante los años 2005 a 2007.

Los efectos adversos registrados en el primer mes tras el procedimiento por el equipo intervencionista fueron los siguientes:

Complicaciones tromboembólicas: 7.7%
Complicaciones hemorrágicas: 7.2%
Complicaciones técncias: 3.1%

Globalmente considerados, el 5.1% de los pacientes empeoraron su puntuación en la escala modificada de Rankin, incluyendo un 1.4% de mortalidad.

Como se puede advertir, las técnicas intervencionistas no son inocuas, por lo que la intervención sistemática de los aneurismas incidentales no parece una buena política. En el caso de aneurismas de menos de 7 mm la decisión debe ser individualizada, pero probablemente sólo los pacientes más jóvenes se beneficiarían de la intervención. En el otro extremo, los aneurismas de más de 12 mm deberían intervenirse a menos que las comorbilidades del paciente lo desaconsejen. Entre ambos extremos, los aneurismas de 7-12 mm deberían considerarse para tratamiento en pacientes jóvenes, o en determinadas localizaciones que incrementan su riesgo de sangrado.

Otros factores a considerar

Si bien los mencionados hasta ahora son factores que deben orientar nuestras decisiones, hay otros que no deben ser perdidos de vista: el incremento de la talla del aneurisma o el hecho de que produzcan síntomas compresivos deben invitar a su tratamiento, así como la existencia de una historia familiar de aneurismas rotos.

Seguimiento

Si una vez considerados cuidadosamente los beneficios y los riesgos de la intervención, la decisión adoptada por médico y paciente es de no intervernir, será necesario planificar un protocolo de seguimiento. La mayoría de expertos coinciden en la necesidad de realizar controles de angioRM o angioTAC con periodicidad anual durante tres años, y posteriormente con carácter bianual.

Tal vez sois de esas personas a las que no les gustan los westerns. Yo también lo era. Hasta que vi Grupo Salvaje, Duelo en la Alta Sierra, Pasión de los fuertes, Sólo ante el peligro o Winchester 73, yo pensaba en el western como un ejercicio de exaltación histórico-patriótica del imaginario colectivo estadounidense, como una celebración de la supremacía de los yankies, como una justificación del genocidio indio. Y algunos son así. Pero hay mucho más. A partir de los años 60 (aunque su veta es visible aisladamente en fantásticas películas de las décadas anteriores) comienza a fraguarse el llamado western crepuscular. Con este movimiento la épica del género salta en mil pedazos, en un desplazamiento sin vuelta atrás. Los vaqueros ya no son luchadores honrados destinados a ganar todos los duelos y llevarse a la chica, sino hombres con fisuras que pasan más tiempo hablando de épocas mejores que disparando. Dejan de ser héroes para pasar a ser individuos torturados por su pasado y atrapados por las circunstancias que, cómo el género, terminan siendo meros fantasmas de lo que fueron. Con ellos el western se vuelve existencial, anunciando su desaparición como género, pero alcanza una profundidad que ni siquiera soñó en su supuesta Edad de Oro.

Sam Peckimpah es considerado como el gran adalid de este movimiento y Grupo Salvaje su película más destacada. Por su enorme brillo eclipsó para siempre a otra película estrenada dos años antes que llevaba por título “Los Profesionales” y a la que pertenece el corte que acabáis de ver. Su director, Richard Brooks, se había ganado una enorme reputación como guionista, y hace honor a ella en este diálogo y en muchos otros que hacen de la película una obra memorable. Tuvo la suerte de contar con un grupo de actores incontestables. Además de Burt Lancaster y Jack Palance, la enorme presencia de Lee Marvin y la belleza de Claudia Cardinale contribuyen a situarla entre una de las mayores obras del género y del cine.

He recordado otra vez este diálogo observando la deriva de las acampadas y de todo el movimiento 15M. Como los revolucionarios de la película, los indignados se enfrentan a un terrible enemigo: el tiempo. Es necesario evolucionar hacia otra cosa, hacer el movimiento perdurable, no perpetuarse en las plazas, no agotarse en discursos circulares. En caso contrario la gente se irá, porque se desengañará. Espero que esto no ocurra, pero si ocurre, tened por seguro que volveremos porque, sin remedio, nos sentiremos (otra vez) perdidos.