Diecisiete preguntas (con sus respuestas) para mejorar la vida de nuestros pacientes migrañosos

13/ 12/ 10
Berlín

La migraña es el principal motivo de consulta neurológica, tanto para el especialista como para el médico de atención primaria. Se trata de una cefalea sumamente prevalente, que afecta al 4-6% de los varones y al 14-17% de las mujeres, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida de quienes la padecen y también en el plano socioeconómico. Tratándose de una enfermedad crónica, el papel del médico de familia es crucial, y en ese sentido hay una serie de hechos relacionados con su manejo que deben estar claros. El tratamiento analgésico de la migraña se aborda con progresiva soltura en las consultas de Atención Primaria. No ocurre, sin embargo, lo mismo en lo relativo a los tratamientos profilácticos, que sólo se indican en un pequeño porcentaje de los pacientes que tendrían indicación.

A continuación hemos desglosado en 17 preguntas con sus respuestas los factores que creemos claves para optimizar el manejo terapéutico de nuestros pacientes migrañosos. Esperamos que os sean de utilidad.

1. ¿Qué fármacos utilizados en el pasado no deberíamos utilizar hoy para el tratamiento de las crisis de migraña? Deben contraindicarse las combinaciones de analgésicos, los ergóticos y los opiáceos. Todos ellos inducen cefalea de rebote y pueden conducir al paciente a una migraña crónica.

2. ¿Cuáles son entonces los medicamentos analgésicos preferidos? Dos grupos: los AINES para las crisis de migraña leves o moderadas (o cuando los triptanes están contraindicados), y los triptanes para las crisis severas.

3. ¿Cualquier AINE sirve? El grupo de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología recomienda usar uno de los siguientes: AAS, naproxeno sódico, Ibuprofeno, Diclofenaco o Dexketoprofeno.

4. ¿Qué contraindicaciones tienen los triptanes? Sólo una: la cardiopatía isquémica. No provocan problemas digestivos, son los más eficaces y tienen una tolerancia en general buena.

5. En el Vademecum constan hasta siete triptanes distintos. ¿Cómo elegir? Todos tienen el mismo mecanismo de acción, pero diferentes propiedades farmacocinéticas. Así, si queremos un efecto rápido y de alta eficacia elegiremos rizatriptán o eletriptán; si lo más importante en un caso concreto es la tolerabilidad elegiremos almotriptán o frovatriptán.

6. ¿Y si fracasa el triptán que hemos elegido? Lo primero es utilizar otro con más eficacia y acción más rápida. Lo segundo asegurarnos de que el paciente lo tome muy precozmente en el desarrollo de la crisis. Si aún así no se controla, asociaremos un AINE y un triptán. Si aún así no funciona buscaremos otra vía de administración (hay sumatriptán y zolmitriptán nasales y sumatriptán subcutáneo).

7. ¿Cuándo está indicado el tratamiento preventivo? En pacientes con tres o más crisis de migraña al mes, si precisan medicación sintomática dos o más días por semana, si tienen aura prolongada o que curse con hemiparesia / afasia / clínica de tronco del encéfalo, o si sufren crisis epilépticas en el contexto de la crisis migrañosa.

8. ¿Se consigue anular los ataques con el tratamiento preventivo? No. Un objetivo realista es disminuirlos al 50% en cuanto frecuencia y/o intensidad.

9. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento preventivo? Seis meses. No suele notarse su efecto antes de ocho semanas, por lo que ese es el periodo mínimo de tratamiento.

10. ¿Qué fármacos pueden actuar eficazmente como preventivos? Algunos beta-bloqueantes, flunarizina, algunos antiepilépticos y amitriptilina.

11. ¿Qué beta-bloqueantes pueden funcionar? Propanolol (dosis recomendada, 60 mg), nadolol (dosis recomendada, 60 mg), atenolol y metoprolol han demostrado eficacia.

12. ¿Qué son los fármacos neuromoduladores? Son antiepilépticos eficaces en la prevención de la migraña. Incluyen al ácido valproico (dosis recomendada, 600 mg) y al topiramato (dosis recomendada, 100 mg).

13. ¿Qué papel tiene la amitriptilina? La amitriptilina (dosis recomendada, 25-50 mg) es útil en pacientes en los que coexiste una cefalea migrañosa con una tensional.

14. ¿A qué se llama migraña crónica? Es aquella que afecta al paciente más de 15 días al mes, durante más de tres meses.

15. ¿Tiene algún tratamiento preventivo específico? En este caso es de elección el topiramato.

16. ¿Y qué hacer con la migraña menstrual? En este caso se puede administrar AINES durante una semana, comenzando dos días antes de la fecha probable de la próxima regla, o en su defecto, un triptán de vida media larga (vg. frovatriptán), administrado diariamente durante una semana.

17. Y si la paciente está embarazada ¿hay alguna profilaxis admitida? Sólo una: el propranolol, que debería retirarse dos o tres semanas antes del parto.

Estas son las preguntas y las respuestas. Si tenéis alguna más, no dudéis en dejarlas en el apartado de comentarios.

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9 Respuestas a “Diecisiete preguntas (con sus respuestas) para mejorar la vida de nuestros pacientes migrañosos”

  1. Pablo Perez Dice:

    December 14th, 2010 at 1:24 am

    Me ha gustado mucho esta síntesis, Sergio. A ver si cae alguna más para los que te os seguimos desde Atención Primaria. Eso sí, me ha llamado la atención la presencia de dexketoprofeno entre los AINE de elección (reconozco que le tengo cierta tirria, porque parece que está de moda ;), De hecho sólo he encontrado un ensayo en Pubmed, con una muestra de 42 pacientes…
    Un abrazo.

  2. Rodrigo Abad Dice:

    December 14th, 2010 at 2:02 am

    Excelente trabajo Sergio.
    Es completo y a la vez claro, conciso. Gracias por lo que nos afecta a Atención Primaria.
    Una duda: Dentro de la misma crisis migrañosa, si el dolor no cede en la primera dosis del Triptán administrado a dosis adecuadas, ¿Se puede administrar una segunda dosis o es preferible utilizar otro Triptan?
    http://rodrigoasturias.blogspot.com/

  3. Sergio Calleja Dice:

    December 14th, 2010 at 9:28 pm

    Muchas gracias a Pablo y a Rodrigo por sus comentarios. Con respecto a tu observación sobre el dexketoprofeno, Pablo, creo que llevas razón. De hecho parece ser una recomendación exclusiva del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Las Guías de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas no lo mencionan, y las Guías de la Academia Americana de Neurología hacen referencia sólo al ketoprofeno, con una evidencia de clase B. Yo tampoco he encontrado más referencia bibiográfica que el estudio italiano con 42 pacientes que mencionas…
    Rodrigo: si con la primera dosis de un triptán el dolor no cede lo correcto es administrar una segunda dosis del mismo triptán, con un intervalo no inferior a dos horas y sin superar la dosis total de dos dosis en 24 horas. La evaluación del fármaco en cada paciente individual debe ser longitudinal, a lo largo de varios episodios. La mejor manera de hacerlo es pidiendo al paciente que elabore un diario de su migraña. La memoria es frágil, y el recuento retrospectivo de crisis, dosis y resultados es difícil, por lo que el diario permite valorar más objetivamente los beneficios obtenidos con cada fármaco (analgésico o profiláctico).

    Un abrazo.

  4. (Arch Intern Med) ¿Cuándo administrar levotiroxina, por la mañana o por la noche? | Sala de lectura Dice:

    December 14th, 2010 at 11:15 pm

    […] la blogosfera hispanoparlante recomendamos la última entrada de Neurobsesión, titulada Diecisiete preguntas (con sus respuestas) para mejora la vida de nuestros pacientes migrañosos (no se puede decir más en menos). Y el post de Saltando muros titulado El nuevo manual de […]

  5. chema Dice:

    December 14th, 2010 at 11:21 pm

    Muy útil.
    Gracias.

  6. aitana Dice:

    December 15th, 2010 at 5:30 pm

    genial!!
    para cuando en facebook??

  7. Luis Dice:

    December 17th, 2010 at 11:28 am

    Hay que recordar que la evidencia científica la financia la industria farmacéutica, y solo se genera evidencia si hay dinero que ganar.
    Antes de especular que AINE es mejor para la migraña yo os recomendaría releer un artículo clásico :
    Brooks PM, Day RO. Nonesteroidal antiinflamatory drugs-differences and similirities. NEJM 1991;324;24:1716-23.
    Refiriéndose a artritis y artritis reumatoide (aunque para la migraña no tendría que ser diferente) afirman: “Los estudios comparativos entre AINEs pocas veces han demostrado diferencias significativas entre distintas moléculas” “Puede haber una diferencia individual en la respuesta”.
    Por lo tanto, cada enfermo puede tener un AINE determinado que le sea más eficaz y el fármaco a utilizar se debe individualizar. El ketoprofeno es una AINE clásico de vida media corta (1,8 h +/- 0,4) y el desketoprofeno, enantiómero del primero, salvo que no tiene genérico y por lo tanto es mas caro, no tendría porque ser una mala opción.

  8. Joaquin Dice:

    December 27th, 2010 at 10:26 am

    Lo primero enhorabuena por el 17-cálogo, nos acercais un poco más la neurología a los que somos profanos. Una pregunta, cómo abordais las migrañas en pacientes con C. Isquémica vs/+IC y crisis frecuentes? Por la especialidad a la que me dedico no es un tipo de paciente infrecuente,aunq afortunadamente las migrañas ahí son escasas (suele dolerles más el pecho:). Un saludo!!

  9. Joaquin Dice:

    December 27th, 2010 at 10:28 am

    Paracetamol? Escoger otro AINE poco lesivo?

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