Entradas en December de 2010

Mingazzini y Barré, las 7 diferencias, por María Rico

29/ 12/ 10
mingazzinni

La exploración

Jean-Alexandre Barré y Giovanni Mingazzini dan nombre a dos maniobras que utilizamos en el examen neurológico de rutina. Hoy en general denominamos Maniobra de Mingazzini a la que explora las paresias en miembros inferiores y Maniobra de Barré a la que lo valora en miembros superiores, aunque en realidad ambos autores describieron signos tanto en los brazos como en las piernas para la exploración de la vía piramidal.

En 1913 Mingazzini public√≥ sus piccoli segni (peque√Īos signos) con los que se pod√≠a hacer una distinci√≥n entre hemiparesia org√°nica y funcional. Para detectar leves paresias en los miembros superiores ped√≠a al paciente que extendiese los brazos al frente con las manos en el mismo plano horizontal y los ojos cerrados, de modo que peque√Īas oscilaciones o movimientos hacia abajo indicaban paresia org√°nica. Describi√≥ un signo similar para las piernas, con el paciente en dec√ļbito supino y las piernas rectas elevadas en un √°ngulo de 45 grados con la cama, de tal modo que el miembro par√©tico cae progresivamente.

No fue hasta 1919 que Barr√© describi√≥ su Manoeuvre de la jambe (maniobra de la pierna) que seg√ļn el autor serv√≠a “notablemente al diagn√≥stico en los casos delicados”. Con el paciente en dec√ļbito prono se le ped√≠a que elevase las piernas con un √°ngulo de 90 grados, la pierna par√©tica descender√≠a. En 1920 en el Congreso de Neur√≥logos y Psiquiatras describi√≥ “Le signe de l√©cartement des doigts” (el signo de los dedos separados). Con los codos flexionados y las palmas enfrentadas con los dedos separados, diferencias en el grado de extensi√≥n de una mano respecto a la otra identificaban la paresia.

maniobra de la pierna

Barr√© consideraba que sus signos ten√≠an una mayor sensibilidad que los de Mingazzini. Prob√≥ su Maniobra de la Pierna en 500 casos y lleg√≥ a la conclusi√≥n de que era m√°s sensible que otros signos indirectos de lesi√≥n piramidal, incluyendo el signo de Babinski. Respecto a la de Mingazzini escribi√≥ “es muy interesante que est√© ausente en casos en los que el signo de la pierna est√° presente”. Curiosamente despu√©s Barr√© describir√≠a otro signo con el paciente en dec√ļbito supino y las caderas y rodillas flexionadas, que es el que hoy utilizamos en la exploraci√≥n.

barre

En cuanto al signo de los dedos separados Barré lo consideraba un refinamiento del signo de Mingazzini, ya que las lesiones motoras centrales mostraban una mayor paresia distal. De hecho lo que hoy se conoce como maniobra de Barré es una combinación de ambas (brazos extendidos, palmas en horizontal, dedos separados)

Los autores

Giovanni Mingazzini naci√≥ en Ancona, Italia en 1859. tras finalizar sus estudios de Medicina trabaj√≥ en el “Istituto di Fisiologica” en Roma bajo las √≥rdenes de Jacom Moleschott, de pensamiento materialista. Posteriormente trabajar√≠a para el anatomista Francesco Todaro y brevemente en Munich con el psiquiatra y neuroanatomista Bernhard von Gudden. fue nombrado profesor de Psiquiatr√≠a y Neurolog√≠a en la Universidad de Roma en 1895.

Jean-Alexandre Barr√© naci√≥ en Nantes en 1880. Fue interno de Babinski y en 1912 public√≥ su tesis sobre las osteoartropat√≠as del Tabes. Trabaj√≥ con Guillain en el Centro Neurol√≥gico del 6¬ļ ej√©rcito durante la Primera Guerra Mundial, lo que le sirvi√≥ la Legi√≥n de Honor. Posteriormente fue nombrado Profesor de Neurolog√≠a en Estrasburgo.

Vida

Alexandre-Barr√© estuvo casado dos veces. Su primera esposa, una gran pianista, muri√≥ joven. Ser√≠a su segunda mujer la que cuidar√≠a de √©l tras caer enfermo en los √ļltimos a√Īos de su vida.

Mingazzini

Mingazzini se cas√≥ con una mujer alemana por lo que hablaba alem√°n con fluidez. De car√°cter peculiar era una persona caprichosa y f√°cilmente irascible. Normalmente era generoso, pero a veces un poco avaro. Sus colaboradores sab√≠an que pod√≠an aceptar el caf√© pero que era mejor rechazar las pastas. Tambi√©n era muy distra√≠do, pod√≠a ir a la √≥pera con su esposa y regresar s√≥lo a casa tras haber olvidado que la hab√≠a acompa√Īado.

Los Aliados y el Eje

Durante la 2¬™ Guerra Mundial tanto Barr√© como Mingazzini se vieron obligados a tomar partido, aunque de maneras diferentes. Tras haber participado en la Primera Guerra Mundial Barr√© volvi√≥ a unirse al ej√©rcito franc√©s en los a√Īos 40, para lo que tuvo que trasladarse a la Francia libre, en Clermont-Ferrand.

Mingazzini por el contrario viv√≠a en la Italia de Mussolini. cuando se neg√≥ a firmar el Juramento Fascista estuvo a punto de ser desterrado a la isla de Cerde√Īa. Se dice que el mismo Mussolini intercedi√≥ por √©l diciendo “Dejad tranquilo al profesor, que estudie sus cerebros”.

Obra

Tanto Barr√© como Mingazzini desarrollaron su labor investigadora en otros campos distintos de la exploraci√≥n de la v√≠a piramidal. Cuando Barr√© fue interno con Babinski centr√≥ sus estudios en la neuro-otolog√≠a y los s√≠ndromes vestibulares. Fund√≥ entonces el peri√≥dico Revue d¬īoto-neuro-ophtalmologie, Fue durante la Primera Guerra Mundial cuando describi√≥ con Guillain los dos casos de polineuritis aguda febril que dar√≠an nombre al hoy conocido como S√≠ndrome de Guillain-Barr√©.

Mingazzini se dedic√≥ sobretodo al estudio del n√ļcleo lenticular y sus conexiones con el girus frontal inferior. Dio nombre a la “paresia de Mingazzini” por lesi√≥n del n√ļcleo lenticular. Cuando en 1921 lo nombraron director del Hospedale Psichiatrico fund√≥ un modelo cl√≠nico integral que inclu√≠a un laboratorio an√°tomo-patol√≥gico, un departamento serol√≥gico, un centro radiol√≥gico e incluso un departamento quir√ļrgico.

Perdidos en el camino

En 1895 Giovanni Mingazzini fue nombrado profesor de neurología y psiquiatría en la Scuola di Neuropatologia en la Universidad de Roma. Esto le costó la amistad de Des Sanctis, que también aspiraba al puesto. Aunque en 1929 le sustituyó la relación entre los dos nunca se recuperó.

Cuando Baker utiliz√≥ por primera vez el ep√≥nimo S√≠ndrome de Guillain-Barr√© se dej√≥ en el tintero a Strohl. Andr√© Strohl todav√≠a era muy joven en su carrera cuando trat√≥ con Guillain y Barr√© a los dos soldados en los que se bas√≥ el estudio inicial. √Čsto y las posteriores publicaciones de Guillain que no lo mencionaban como co-autor pudieron contribuir a dejarlo fuera del ep√≥nimo.

Expresión y Comprensión

Mingazzini da nombre al √°rea anterior al n√ļcleo lenticular izquierdo, donde se unen las fibras del √°rea de Broca y el √°rea correspondiente en el hemisferio contralateral. Durante sus a√Īos en Munich elabor√≥ una teor√≠a sobre el origen de la afasia motora, contrapuesta a la de Pierre Marie que hab√≠a criticado el trabajo de Paul Broca. Henschen ser√≠a el primero en utilizar el t√©rmino “√°rea de Mingazzini”.

En 1950 Barré se retiró. Sufrió un ictus que le dejó con una afasia sensitiva de la que nunca recuperó. A pesar de todo, continuó participando en encuentros científicos hasta su muerte en 1967.

Dos nombres inevitablemente unidos, pero muy diferentes entre s√≠. Uno italiano, irascible, gran profesor y de ideas german√≥filas. El otro franc√©s, alumno de grandes maestros y autor incansable (public√≥ m√°s de 800 trabajos a lo largo de toda su vida). Sus ense√Īanzas quedar√°n ligadas para siempre a la historia de la medicina, aunque sea en t√©rminos algo confusos en ocasiones.

Las ilustraciones están disponibles en Flickr con licencia Creative Commons de Atribución, es decir, gratis y sólo os pedimos que si la usáis nos hagáis referencia como autores.

Avances en Neurosonología

22/ 12/ 10
Revista GEECV SEN

Hay hombres que luchan un día y son buenos
Hay otros que luchan un a√Īo y son mejores
Hay quienes luchan muchos a√Īos y son muy buenos
Pero hay los que luchan toda la vida: esos son los imprescindibles

Bertolt Brecht

√ćndice

Os traemos hoy el n√ļmero 8 de la revista del Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espa√Īola de Neurolog√≠a, en el que uno de nosotros ha tenido el placer de actuar como editor, y ambos como autores. Decidimos que ser√≠a un n√ļmero monogr√°fico sobre Neurosonolog√≠a y contactamos con algunos de los compa√Īeros de nuestro pa√≠s m√°s experimentados en ese campo, que aceptaron sin excepci√≥n participar en el proyecto. El resultado es una visi√≥n sint√©tica pero completa de la Neurosonolog√≠a en el a√Īo 2010, dedicada a nuestro amigo y maestro Alberto Gil Peralta, que se ha jubilado recientemente. Alberto es un viejo conocido de neurObsesion y uno de esos hombres en los que uno piensa cuando lee esas bellas palabaras de Bertolt Brecht.

Aunque el tema es muy espec√≠ficamente neurol√≥gico, hay algunos cap√≠tulos que pueden ser de gran inter√©s para cualquier m√©dico, como el valor de la ultrasonograf√≠a en el diagn√≥stico de la arteritis de c√©lulas gigantes, la valoraci√≥n de la disfunci√≥n endotelial o la ultrasonograf√≠a del sistema venoso (por ejemplo en la valoraci√≥n del incremento de presi√≥n en la aur√≠cula derecha, o en funci√≥n de la postulada -y a√ļn no demostrada- relaci√≥n entre las anomal√≠as del drenaje venoso y la esclerosis m√ļltiple)

Red Riding

19/ 12/ 10
redriding

Red Riding

Hace unos meses os habl√°bamos de Luther, una fant√°stica serie sobre un investigador de la polic√≠a londinense estrenada este verano en la BBC. A la espera de su segunda temporada hemos encontrado otra joya de la ficci√≥n policiaca brit√°nica, esta vez de manos del Canal Cuatro (que no tiene nada que ver con el canal espa√Īol). Se trata de Red Riding, una adaptaci√≥n de las novelas de David Peace tituladas “Red Riding Quartet”. Aunque las novelas son cuatro, la miniserie consta de 3 episodios de m√°s de una hora cada uno. Trata sobre una serie de asesinatos cometidos en Yorkshire en los a√Īos 70 y principios de los ochenta por un asesino conocido como “”The Ripper”. A lo largo de los tres episodios veremos a distintos investigadores tirando del hilo de los asesinatos, encontr√°ndose con una trama de corrupci√≥n que trata de mantener todo oculto. Que nadie se espere algo como “Cu√©ntame”: esta serie es dura, oscura, con una atm√≥sfera tan asfixiante que sentir√°s alivio al llegar a los cr√©ditos finales y ver que est√°s en tu sal√≥n lejos de Yorkshire. Como dice su t√≠tulo promocional la verdad est√°n enterrada a√ļn m√°s profundo que los cad√°veres.
Para no desvelaros m√°s os dejamos con el trailer.

Si quer√©is verla os recomendamos la oferta de Amazon en DVD. Si sois m√°s perezosos siempre ten√©is la opci√≥n de Bittorrent o la descarga directa si sois a√ļn m√°s vagos.

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A propósito de Wikileaks

14/ 12/ 10
Assange

El discurso que pod√©is escuchar a continuaci√≥n fue pronunciado por el presidente de los Estados Unidos John Fitzgerald Kennedy poco antes de su muerte y ha sido utilizado desde entonces para alimentar una de las m√ļltiples teor√≠as de la conspiraci√≥n que han intentado explicar el asesinato:

Para los que no entend√©is ingl√©s o para los que no deis cr√©dito a lo que hab√©is escuchado os dejamos a continuaci√≥n la transcripci√≥n al espa√Īol de los p√°rrafos m√°s jugosos:

La propia palabra secreto es repugnante en una sociedad libre y abierta; y nos hemos opuesto intrínseca e históricamente a las sociedades secretas, a juramentos secretos y a procedimientos secretos. Porque nos enfrenta en todo el mundo una conspiración monolítica y despiadada que se basa principalmente en medios encubiertos para expandir su esfera de influencia basada en infiltración en lugar de invasión, en subversión, en lugar de elecciones, en intimidación en lugar de libre elección.

Es un sistema que ha usado vastos recursos humanos y materiales para construir una maquina eficaz estrechamente tejida que combina operaciones militares, diplomáticas, de inteligencia, económicas, científicas y políticas.

Sus preparativos son ocultos, no se publican. Sus errores son enterrados no salen en los periódicos. Sus disidentes son silenciados, no elogiados. No se cuestionan los gastos, no se publican los rumores, no se revelan los secretos.

Es por eso que el legislador ateniense Solon decretó como delito que los ciudadanos se desentiendan de las controversias. Pido su ayuda en la tremenda tarea de informar y alertar a la población norteamericana, confiando que con su ayuda los hombres serán como han nacido, libres e independientes.

¬ŅNo resulta inquietante, a la luz de lo sucedido estas √ļltimas semanas?

¬°Larga vida y libertad para Julian Assange y sus compa√Īeros de Wikileaks!

Diecisiete preguntas (con sus respuestas) para mejorar la vida de nuestros pacientes migra√Īosos

13/ 12/ 10
Berlín

La migra√Īa es el principal motivo de consulta neurol√≥gica, tanto para el especialista como para el m√©dico de atenci√≥n primaria. Se trata de una cefalea sumamente prevalente, que afecta al 4-6% de los varones y al 14-17% de las mujeres, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida de quienes la padecen y tambi√©n en el plano socioecon√≥mico. Trat√°ndose de una enfermedad cr√≥nica, el papel del m√©dico de familia es crucial, y en ese sentido hay una serie de hechos relacionados con su manejo que deben estar claros. El tratamiento analg√©sico de la migra√Īa se aborda con progresiva soltura en las consultas de Atenci√≥n Primaria. No ocurre, sin embargo, lo mismo en lo relativo a los tratamientos profil√°cticos, que s√≥lo se indican en un peque√Īo porcentaje de los pacientes que tendr√≠an indicaci√≥n.

A continuaci√≥n hemos desglosado en 17 preguntas con sus respuestas los factores que creemos claves para optimizar el manejo terap√©utico de nuestros pacientes migra√Īosos. Esperamos que os sean de utilidad.

1. ¬ŅQu√© f√°rmacos utilizados en el pasado no deber√≠amos utilizar hoy para el tratamiento de las crisis de migra√Īa? Deben contraindicarse las combinaciones de analg√©sicos, los erg√≥ticos y los opi√°ceos. Todos ellos inducen cefalea de rebote y pueden conducir al paciente a una migra√Īa cr√≥nica.

2. ¬ŅCu√°les son entonces los medicamentos analg√©sicos preferidos? Dos grupos: los AINES para las crisis de migra√Īa leves o moderadas (o cuando los triptanes est√°n contraindicados), y los triptanes para las crisis severas.

3. ¬ŅCualquier AINE sirve? El grupo de Cefalea de la Sociedad Espa√Īola de Neurolog√≠a recomienda usar uno de los siguientes: AAS, naproxeno s√≥dico, Ibuprofeno, Diclofenaco o Dexketoprofeno.

4. ¬ŅQu√© contraindicaciones tienen los triptanes? S√≥lo una: la cardiopat√≠a isqu√©mica. No provocan problemas digestivos, son los m√°s eficaces y tienen una tolerancia en general buena.

5. En el Vademecum constan hasta siete triptanes distintos. ¬ŅC√≥mo elegir? Todos tienen el mismo mecanismo de acci√≥n, pero diferentes propiedades farmacocin√©ticas. As√≠, si queremos un efecto r√°pido y de alta eficacia elegiremos rizatript√°n o eletript√°n; si lo m√°s importante en un caso concreto es la tolerabilidad elegiremos almotript√°n o frovatript√°n.

6. ¬ŅY si fracasa el tript√°n que hemos elegido? Lo primero es utilizar otro con m√°s eficacia y acci√≥n m√°s r√°pida. Lo segundo asegurarnos de que el paciente lo tome muy precozmente en el desarrollo de la crisis. Si a√ļn as√≠ no se controla, asociaremos un AINE y un tript√°n. Si a√ļn as√≠ no funciona buscaremos otra v√≠a de administraci√≥n (hay sumatript√°n y zolmitript√°n nasales y sumatript√°n subcut√°neo).

7. ¬ŅCu√°ndo est√° indicado el tratamiento preventivo? En pacientes con tres o m√°s crisis de migra√Īa al mes, si precisan medicaci√≥n sintom√°tica dos o m√°s d√≠as por semana, si tienen aura prolongada o que curse con hemiparesia / afasia / cl√≠nica de tronco del enc√©falo, o si sufren crisis epil√©pticas en el contexto de la crisis migra√Īosa.

8. ¬ŅSe consigue anular los ataques con el tratamiento preventivo? No. Un objetivo realista es disminuirlos al 50% en cuanto frecuencia y/o intensidad.

9. ¬ŅCu√°nto tiempo debe mantenerse el tratamiento preventivo? Seis meses. No suele notarse su efecto antes de ocho semanas, por lo que ese es el periodo m√≠nimo de tratamiento.

10. ¬ŅQu√© f√°rmacos pueden actuar eficazmente como preventivos? Algunos beta-bloqueantes, flunarizina, algunos antiepil√©pticos y amitriptilina.

11. ¬ŅQu√© beta-bloqueantes pueden funcionar? Propanolol (dosis recomendada, 60 mg), nadolol (dosis recomendada, 60 mg), atenolol y metoprolol han demostrado eficacia.

12. ¬ŅQu√© son los f√°rmacos neuromoduladores? Son antiepil√©pticos eficaces en la prevenci√≥n de la migra√Īa. Incluyen al √°cido valproico (dosis recomendada, 600 mg) y al topiramato (dosis recomendada, 100 mg).

13. ¬ŅQu√© papel tiene la amitriptilina? La amitriptilina (dosis recomendada, 25-50 mg) es √ļtil en pacientes en los que coexiste una cefalea migra√Īosa con una tensional.

14. ¬ŅA qu√© se llama migra√Īa cr√≥nica? Es aquella que afecta al paciente m√°s de 15 d√≠as al mes, durante m√°s de tres meses.

15. ¬ŅTiene alg√ļn tratamiento preventivo espec√≠fico? En este caso es de elecci√≥n el topiramato.

16. ¬ŅY qu√© hacer con la migra√Īa menstrual? En este caso se puede administrar AINES durante una semana, comenzando dos d√≠as antes de la fecha probable de la pr√≥xima regla, o en su defecto, un tript√°n de vida media larga (vg. frovatript√°n), administrado diariamente durante una semana.

17. Y si la paciente est√° embarazada ¬Ņhay alguna profilaxis admitida? S√≥lo una: el propranolol, que deber√≠a retirarse dos o tres semanas antes del parto.

Estas son las preguntas y las respuestas. Si tenéis alguna más, no dudéis en dejarlas en el apartado de comentarios.

Pacientes como Stephen

08/ 12/ 10
Patients like me

Jamie Heywood es un ingeniero del MIT nacido en Londres. En 1998 su hermano peque√Īo, Stephen, fue diagnosticado de esclerosis lateral amiotr√≥fica, enfermedad que acab√≥ con su vida en el a√Īo 2006. Stephen Heywood, restaurador de casas antiguas, se convirti√≥ entonces en una especie de catalizador de los esfuerzos de muchos por combatir la ELA. En el a√Īo 2006 se estren√≥ en el festival de Sundance la pel√≠cula So much so fast, un recorrido por cinco a√Īos de su vida con la enfermedad, cuyo trailer pod√©is ver a continuaci√≥n.

Paralelamente, James Heywood creaba ALS TDI (Therapy Development Institute), la primera empresa de biotecnolog√≠a del mundo con fines no lucrativos, que se convirti√≥ en la primera en investigar el uso de las c√©lulas madre en la ELA. El laboratorio de Heywood ha conseguido identificar errores cruciales en muchos de los estudios precl√≠nicos previamente realizados que podr√≠an explicar los resultados falsamente positivos obtenidos durante los √ļltimos a√Īos con diversos f√°rmacos ensayados. ALS TDI ha conseguido fondos por valor de 50 millones de d√≥lares en donaciones para la investigaci√≥n de la ELA.

Movi√©ndose en un frente totalmente distinto, Heywood cre√≥ en el a√Īo 2005 el sitio web www.PatientsLikeMe.com. Desde esta p√°gina invita a pacientes con diversas enfermedades (casi todas neurol√≥gicas) a compartir los datos de su proceso: f√°rmacos administrados, tiempo de evoluci√≥n, efectos adversos, s√≠ntomas,… para obtener un triple beneficio: desde el punto de vista del paciente √©ste consigue una informaci√≥n impagable procedente de gente como √©l, de miles de personas. Como dice Heywood, uno puede ver su futuro en el de los dem√°s. Desde el punto de vista de la investigaci√≥n, Heywood vende la informaci√≥n a la industria farmac√©utica, que obtiene un fil√≥n de datos procedentes del mundo real sobre el efecto (positivo e indeseable) de sus f√°rmacos. Desde el punto de vista de los m√©dicos, creo que el valor de un proyecto as√≠ es enorme: podemos conocer la respuesta a los f√°rmacos de pacientes reales, no de pacientes en ensayos cl√≠nicos, y no de nuestro paciente individual, al que seguimos en nuestra consulta, sino de miles de ellos.

Jamie Heywood habló de todo esto en una de las conferencias del TEDMED 2009, que os presentamos a continuación.

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Playing for change

05/ 12/ 10

Playing for change

Playing For Change se define como un movimiento multimedia creado con el objetivo de reunir, grabar y filmar a m√ļsicos de diferentes culturas. La idea del proyecto surge de la convicci√≥n de que la m√ļsica desarma las fronteras y nos ayuda a superar nuestras diferencias.

Los promotores de Playing for Change decidieron crear un estudio m√≥vil de grabaci√≥n y viajar con √©l a trav√©s del mundo. Todo comenz√≥ en marzo del 2005, cuando el ingeniero de sonido y productor estadounidense Mark Johnson film√≥ y grab√≥ al guitarrista y cantante estadounidense Roger Ridley en las calles de Santa M√≥nica, California cantando la canci√≥n Stand By Me. Fue entonces cuando decidi√≥ a√Īadir otros m√ļsicos a esta misma canci√≥n: viaj√≥ a Barcelona y luego a Sud√°frica, a la India, a Nepal, a Oriente Pr√≥ximo y a Irlanda, donde a√Īadir√≠a a muchos otros int√©rpretes tanto a la grabaci√≥n de la misma canci√≥n como a la grabaci√≥n de otras canciones. El v√≠deo de Stand By Me‚Ä® ha sido visto mas de 30 millones de veces en Internet.

A partir de esa experiencia inicial se cre√≥ una fundaci√≥n y, en los cuatro √ļltimos a√Īos, el equipo de Playing For Change ha creado una familia de m√°s de 100 m√ļsicos, entre los cuales se encuentran m√ļsicos callejeros, profesionales o consagrados. Estos m√ļsicos ofrecen por todo el planeta conciertos solidarios destinados a la construcci√≥n de escuelas de m√ļsica y de arte en comunidades que precisan inspiraci√≥n y esperanza. En 2008 se cre√≥ la primera escuela de m√ļsica (Ntonga Music School) en el barrio de Gugulethu, en las afueras de Ciudad del Cabo, en Sud√°frica

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