La mordedura lingual y otros testigos silenciosos

20/ 09/ 10
Epilepsy Life

Este post es fruto de una conversación con Pablo Herrero en una de esas noches perdidas en las Urgencias del HUCA (gracias, Pablo)

Todos los d√≠as vienen a Urgencias pacientes que han perdido la conciencia. ¬ŅSon crisis o s√≠ncopes, o acaso pseudocrisis? La respuesta no siempre es f√°cil: la posibilidad de que un m√©dico haya presenciado el episodio es remota. Muchas veces el paciente ha sido encontrado en la calle y no hay testigos presenciales en absoluto. Mal asunto en entidades cuyo diagn√≥stico es esencialmente cl√≠nico, basado en la historia. En ocasiones, incluso con testigos presenciales y con la ayuda de pruebas complementarias, el diagn√≥stico puede ser dif√≠cil. Nos encontramos entonces con esos impotentes informes de alta en los que el motivo de consulta coincide con el diagn√≥stico final (“p√©rdida de conciencia”).

En estos casos es conveniente fijarse en los testigos silenciosos: pistas que podemos extraer de la exploraci√≥n f√≠sica y que nos pueden orientar hacia la definici√≥n del evento: mordedura lingual, relajaci√≥n de esf√≠nteres, fracturas vertebrales, luxaciones de hombro… ¬ŅC√≥mo son de fiables? En este art√≠culo revisaremos la evidencia existente para optimizar nuestra orientaci√≥n diagn√≥stica.

La mordedura lingual

Citada con frecuencia como un signo muy fiable de crisis epilépticas, mencionada ya por los hombres que hicieron la neurología (Romberg, Gowers, Charcot) en sus textos, los datos que respaldan su validez en el diagnóstico diferencial de la pérdida de conciencia son mayormente anecdóticos. Una revisión somera de lo publicado revela tan sólo dos estudios que hayan abordado este tema, con los resultados que recoge la siguiente tabla:

Estudios mordedura lingual

Como podéis ver hay muy pocos estudios sistemáticos sobre el tema, basados en el análisis de muy pocos pacientes. Lo que tenemos permite concluir, sin embargo, que, siendo un signo poco sensible, la mordedura lingual tiene sin embargo una elevada especificidad para el diagnóstico de crisis epilépiticas.

Agua

Un tema que se discute a veces, a√ļn con menos fundamento, es la zona de la lengua donde est√° la mordedura. Sostenemos que la mordedura lateral es muy fiable para el diagn√≥stico de epilepsia, mientras que la mordedura de la punta de la lengua apuntar√≠a a una p√©rdida de conciencia no epil√©ptica. Pues bien, de las dos series mencionadas, la de Hoefnagels no especifica la parte de la lengua mordida, mientras que en la de Benbadis ocho pacientes con laceraci√≥n lingual lateral fueron diagnosticados de crisis epil√©piticas; por su parte, de los 45 pacientes con s√≠ncopes uno ten√≠a mordedura lingual y era en la punta. Parece flaca evidencia como para sacar grandes conclusiones…

Incontinencia urinaria

Agua

Es muy frecuente que, si la pérdida de conciencia cursó con incontinencia urinaria, el paciente sea referido al neurólogo asumiendo una etiología epiléptica. Sin embargo, en la serie de Hoefnagels antes referida, aparecía incontinencia urinaria en el 17% de las crisis y en el 33% de los síncopes. Parece claro por tanto que es un signo con despreciable sensibilidad y especificidad y que su contribución al diagnóstico diferencial es nula.

Con respecto a la incontinencia fecal, no hemos encontrado ning√ļn estudio que abordase el tema.

Luxación del hombro

Hombro

La luxación posterior del hombro es rara (3% de las luxaciones). El paciente se presenta con un hombro doloroso en rotación interna y bloqueo mecánico a la rotación externa. El diagnóstico es complicado, ya que la mitad de los casos no se aprecian en las proyecciones radiográficas anteroposterior y lateral

Este tipo de luxaci√≥n se ha descrito en tres circunstancias: crisis epil√©pticas, resultado de un trauma de alta energ√≠a o tras una electrocuci√≥n. En la pr√°ctica las dos √ļltimas circunstancias son f√°cilmente identificables, por lo que si no est√°n presentes puede asumirse con gran seguridad el diagn√≥stico de crisis epil√©ptica. Por su parte, la luxaci√≥n bilateral se ha considerado patognom√≥nica de crisis epil√©ptica.

Este artículo se basa, en su mayor parte en los datos que proporcionan Jon Stone y Ron Duncan en Practical Neurology 2006; 6: 64-65 (Tongue biting and in pseudoseizures and epilepsy)

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3 Respuestas a “La mordedura lingual y otros testigos silenciosos”

  1. chema Dice:

    September 20th, 2010 at 5:41 pm

    Gracias por el art√≠culo. Lo que no deja de sorprenderme son esos informes en los que describen “p√©rdida de conocimiento”. Conoc√≠ a un cardi√≥logo que al leerlo siempre dec√≠a: “Es p√©rdida de conciencia. El conocimiento alguno no lo tuvo nunca.”

  2. Aurelys Vila Dice:

    September 21st, 2010 at 3:27 am

    Hola, estoy investigando sobre el tema, ya que lo estoy padeciendo… desde enero a el mes en curso he sufrido de p√©rdida de conocimiento 5 veces, de las cuales 4 han sido mientras estoy en vigilia y hago cosas de manera inconsciente, al final no recuerdo nada y me duele todo el cuerpo m√°s la lengua ya que me la he mordido hasta cort√°rmela… la √ļltima vez, hasta ahora pas√≥ en el trabajo en mi hora de almuerzo cuando estaba lavando mis utensilios de comida me desmay√©, despert√© en emergencias… no recuerdo absolutamente nada de lo que me dicen que dije o hice, me han mandando a hacer tomograf√≠as, electroencefalogramas, resonancia magn√©ticas y diferentes an√°lisis colesterol, triglic√©ridos, glucosa, etc. y han salido dentro de lo normal a√ļn √©stos 2 √ļltimos no los ha visto la doctora (ya que no son los primeros que me hago y resultan igual) solo unas siglas GRA% que sali√≥ en nivel m√°s bajo de lo normal… me preocupa, puesto a que el primer doctor que me vio me dijo que padec√≠a crisis de aunsencia, me recet√≥ pastillas para epil√©pticos, la cual me hizo danho ya que a la madrugada estuve en emergencias nuevamente, investigo y eso lo padece solo los ninhos, lo mismo me dice la doctora con la que me veo ahora pero no encuentran nada en mi cerebro… estoy asustad√≠sima.

  3. Sergio Calleja Dice:

    September 21st, 2010 at 7:26 am

    Antes de nada debo reiterar que estos comentarios en modo alguno constituyen una consulta m√©dica ni pueden sustituir a aquella. No obstante me interesa aclarar un punto que con frecuencia conduce a confusi√≥n: a nivel coloquial se suele utilizar el t√©rmino “ausencias” para referirse a aquellas crisis epil√©pticas en las que el paciente “desconecta” de la realidad, llevando a cabo actos autom√°ticos, en un nivel inconsciente y con posterior amnesia de lo ocurrido. En realidad esto es un error. La “epilepsia de ausencias”, como bien dice Aurelys, es una enfermedad de inicio en la infancia o la adolescencia que tiende a desaparecer en la edad adulta. Por el contrario, la mayor√≠a de los adultos que sufren crisis con alteraci√≥n del contenido de la conciencia y comportamiento “autom√°tico” sufren lo que se denominaba hasta √©pocas recientes “crisis parciales complejas”, y en la nueva clasificaci√≥n de la epilepsia, crisis focales con alteraci√≥n de la conciencia o discognitivas (ver http://neurobsesion.com/2010/06/03/microsesion-clasificacion-de-crisis-epilepticas/ ). Las diferencias entre ambas entidades son profundas, tanto en relaci√≥n a su base fisiopatol√≥gica como en relaci√≥n al tratamiento indicado.
    Con respecto a los efectos secundarios de los tratamientos, debe tenerse en cuenta que los antiepilépticos no son fármacos inocuos, y con frecuencia el paciente puede experimentar secundarismos (hemos comentado algunos en http://neurobsesion.com/2010/04/21/mi-antiepileptico-es-mejor-que-el-tuyo/ ). Si estos se presentan el médico debe considerar un tratamiento alternativo que alivie la patología del paciente y sea bien tolerado.

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