Entradas en April de 2010

CREST ve la luz, ICSS le hace sombra

08/ 04/ 10
tacit & crest

CREST ve la luz

Hace un par de meses inform√°bamos de las dificultades que estaba teniendo el muy esperado estudio CREST para salir a la luz p√ļblica. Por fin, en la International Stroke Conference de San Antonio, el d√≠a 26 de febrero, se presentaron los resultados.

CREST es el mayor de los ensayos prospectivos randomizados realizados hasta la fecha para comparar los resultados de la angioplastia-stent carotídeo con los de la endarterectomía. Los investigadores lograron incluir 2502 pacientes con estenosis carotídea sintomática y asintomática, concluyendo que ambas intervenciones proporcionan resultados similares.

La tasa combinada de ictus, infarto de miocardio o muerte periprocedimiento o de ictus en el periodo de seguimiento fue del 7.2% en el grupo de stenting y del 6.8% en el grupo quir√ļrgico. En los primeros 30 d√≠as, no obstante, la tasa de ictus fue significativamente mayor en el grupo de stenting (4.1%) que en el quir√ļrgico (2.3%). A la inversa, el infarto de miocardio fue significativamente m√°s frecuente en el grupo quir√ļrgico (2.3%) que en el de stenting (1.1%). El seguimiento se prolong√≥ durante 4 a√Īos, a lo largo de los cuales la tasa de ictus fue similar en ambos grupos.

Habr√° que esperar hasta la publicaci√≥n del art√≠culo para resolver las muchas dudas que los datos adelantados plantean. Extra√Īa por ejemplo que hayan incluido, todos juntos, pacientes sintom√°ticos y asintom√°ticos. Los datos presentados no se han desglosado lo suficiente, pero parece existir una tasa de eventos adversos periprocedimiento del 5.2% para el stenting y del 4.5% para la endarterectom√≠a, ambos inaceptables si nos enfrentamos a estenosis asintom√°ticas. Por otro lado, parece que la tasa m√°s elevada de ictus en el grupo de stenting va a condicionar una mayor discapacidad derivada en este grupo de pacientes, algo que no deber√≠a ignorarse. Adem√°s falta un grupo de control con tratamiento m√©dico, y uno puede sospechar que, tal vez, si este se hubiera incluido, el beneficio de las dos t√©cnicas analizadas ser√≠a muy escaso (sin duda lo ser√≠a en los asintom√°ticos, pero habr√≠a que ver qu√© pasa con los sintom√°ticos en un tiempo en que el tratamiento m√©dico ya no es el que utilizaban los investigadores del NASCET).

Para terminar de liar el panorama, se acaba de publicar en The Lancet un an√°lisis de resultados a los 120 d√≠as del estudio ICSS en el que encuentran una incidencia significativamente mayor de eventos periprocedimiento en los pacientes sometidos a stenting que en los operados (The incidence of stroke, death, or procedural myocardial infarction was 8¬∑5% in the stenting group compared with 5¬∑2% in the endarterectomy group (72 vs 44 events; HR 1¬∑69, 1¬∑16‚ÄĒ2¬∑45, p=0¬∑006)). En este caso se trata de estenosis carot√≠deas recientemente sintom√°ticas.

Como v√©is, las espadas siguen en alto. Mientras no existan conclusiones claras probablemente lo m√°s juicioso, y necesario, ser√≠a, como bien aconseja el Dr. Alberto Gil Peralta, realizar auditor√≠as externas de los resultados quir√ļrgicos e intervencionistas de nuestros respectivos hospitales, y decidir en funci√≥n de sus resultados, cu√°l es la mejor opci√≥n para nuestros pacientes en cada uno de nuestros hospitales.

ARA-II: segundo plato

06/ 04/ 10
Miguel Hern√°ndez

El National Prescribing Centre ingl√©s ha publicado recientemente un exhaustivo an√°lisis sobre los ARA-II y su supuesta supremac√≠a sobre los IECAs que creemos interesante comentar aqu√≠. IECAs y ARA-II, junto con el nuevo inhibidor directo de renina Aliskiren, son los f√°rmacos que act√ļan sobre el sistema renina-angiotensina. La industria farmac√©utica ha invertido muchos recursos durante los √ļltimos a√Īos, tanto en investigaci√≥n como en promoci√≥n. Sin embargo, el an√°lisis de la evidencia actual no permite situarlos como una alternativa terap√©utica superior a los IECAS. Para realizar su an√°lisis el NPC se basa en cuatro par√°metros:

Aunque os aconsejamos una lectura reposada del artículo, las conclusiones del estudio son las siguientes:
1. Los IECAs son los fármacos de primera elección cuando se indica un fármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina
2. Los ARA-II son una alternativa a los IECAs cuando se indica un f√°rmaco inhibidor del sistema renina-angiotensina pero no se toleran los IECAs debido a la tos
3. El tratamiento con la combinación de ambos tiene un papel muy limitado y sólo en indicaciones muy concretas

Con respecto a la ¬Ņtemida? tos inducida por los IECAs, su incidencia parece ser muy baja de acuerdo con los estudios revisados. En el art√≠culo que os comentamos lo representan muy gr√°ficamente con la siguiente figura:

¬ŅY qu√© est√° pasando en Espa√Īa? Contemplando el siguiente gr√°fico, obtenido de un an√°lisis de la aemps sobre uso de antihipertensivos en Espa√Īa 1992-2006, yo dir√≠a que vamos justo en direcci√≥n contraria. Y eso sin hablar de la desproporci√≥n acentuada en lo relativo al gasto farmac√©utico que se genera en cada uno de los grupos. Es hora de girar.

Eric Kandel: Biología molecular de la memoria y bases biológicas de la individualidad

05/ 04/ 10

El pasado d√≠a 8 de febrero, el premio N√≥bel de Medicina y Fisiolog√≠a Eric R. Kandel pronunci√≥ en la Universidad de Harvard una extraordinaria conferencia titulada ‚ÄúThe Molecular Biology of Memory Storage and the Biological Basis of Individuality‚ÄĚ, que os traemos hoy a Neurobsesion. Setenta minutos de conferencia y cuarenta m√°s de discusi√≥n. No tiene subt√≠tulos pero se entiende bastante bien.

Más sobre Eric Kandel en Neurobsesión:
Enlaces: Eric R. Kandel recibe el premio Nobel del a√Īo 2000

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