CREST ve la luz

Hace un par de meses informábamos de las dificultades que estaba teniendo el muy esperado estudio CREST para salir a la luz pública. Por fin, en la International Stroke Conference de San Antonio, el día 26 de febrero, se presentaron los resultados.

CREST es el mayor de los ensayos prospectivos randomizados realizados hasta la fecha para comparar los resultados de la angioplastia-stent carotídeo con los de la endarterectomía. Los investigadores lograron incluir 2502 pacientes con estenosis carotídea sintomática y asintomática, concluyendo que ambas intervenciones proporcionan resultados similares.

La tasa combinada de ictus, infarto de miocardio o muerte periprocedimiento o de ictus en el periodo de seguimiento fue del 7.2% en el grupo de stenting y del 6.8% en el grupo quirúrgico. En los primeros 30 días, no obstante, la tasa de ictus fue significativamente mayor en el grupo de stenting (4.1%) que en el quirúrgico (2.3%). A la inversa, el infarto de miocardio fue significativamente más frecuente en el grupo quirúrgico (2.3%) que en el de stenting (1.1%). El seguimiento se prolongó durante 4 años, a lo largo de los cuales la tasa de ictus fue similar en ambos grupos.

Habrá que esperar hasta la publicación del artículo para resolver las muchas dudas que los datos adelantados plantean. Extraña por ejemplo que hayan incluido, todos juntos, pacientes sintomáticos y asintomáticos. Los datos presentados no se han desglosado lo suficiente, pero parece existir una tasa de eventos adversos periprocedimiento del 5.2% para el stenting y del 4.5% para la endarterectomía, ambos inaceptables si nos enfrentamos a estenosis asintomáticas. Por otro lado, parece que la tasa más elevada de ictus en el grupo de stenting va a condicionar una mayor discapacidad derivada en este grupo de pacientes, algo que no debería ignorarse. Además falta un grupo de control con tratamiento médico, y uno puede sospechar que, tal vez, si este se hubiera incluido, el beneficio de las dos técnicas analizadas sería muy escaso (sin duda lo sería en los asintomáticos, pero habría que ver qué pasa con los sintomáticos en un tiempo en que el tratamiento médico ya no es el que utilizaban los investigadores del NASCET).

Para terminar de liar el panorama, se acaba de publicar en The Lancet un análisis de resultados a los 120 días del estudio ICSS en el que encuentran una incidencia significativamente mayor de eventos periprocedimiento en los pacientes sometidos a stenting que en los operados (The incidence of stroke, death, or procedural myocardial infarction was 8·5% in the stenting group compared with 5·2% in the endarterectomy group (72 vs 44 events; HR 1·69, 1·16—2·45, p=0·006)). En este caso se trata de estenosis carotídeas recientemente sintomáticas.

Como véis, las espadas siguen en alto. Mientras no existan conclusiones claras probablemente lo más juicioso, y necesario, sería, como bien aconseja el Dr. Alberto Gil Peralta, realizar auditorías externas de los resultados quirúrgicos e intervencionistas de nuestros respectivos hospitales, y decidir en función de sus resultados, cuál es la mejor opción para nuestros pacientes en cada uno de nuestros hospitales.

El National Prescribing Centre inglés ha publicado recientemente un exhaustivo análisis sobre los ARA-II y su supuesta supremacía sobre los IECAs que creemos interesante comentar aquí. IECAs y ARA-II, junto con el nuevo inhibidor directo de renina Aliskiren, son los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. La industria farmacéutica ha invertido muchos recursos durante los últimos años, tanto en investigación como en promoción. Sin embargo, el análisis de la evidencia actual no permite situarlos como una alternativa terapéutica superior a los IECAS. Para realizar su análisis el NPC se basa en cuatro parámetros:

Aunque os aconsejamos una lectura reposada del artículo, las conclusiones del estudio son las siguientes:
1. Los IECAs son los fármacos de primera elección cuando se indica un fármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina
2. Los ARA-II son una alternativa a los IECAs cuando se indica un fármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina pero no se toleran los IECAs debido a la tos
3. El tratamiento con la combinación de ambos tiene un papel muy limitado y sólo en indicaciones muy concretas

Con respecto a la ¿temida? tos inducida por los IECAs, su incidencia parece ser muy baja de acuerdo con los estudios revisados. En el artículo que os comentamos lo representan muy gráficamente con la siguiente figura:

¿Y qué está pasando en España? Contemplando el siguiente gráfico, obtenido de un análisis de la aemps sobre uso de antihipertensivos en España 1992-2006, yo diría que vamos justo en dirección contraria. Y eso sin hablar de la desproporción acentuada en lo relativo al gasto farmacéutico que se genera en cada uno de los grupos. Es hora de girar.

El pasado día 8 de febrero, el premio Nóbel de Medicina y Fisiología Eric R. Kandel pronunció en la Universidad de Harvard una extraordinaria conferencia titulada “The Molecular Biology of Memory Storage and the Biological Basis of Individuality”, que os traemos hoy a Neurobsesion. Setenta minutos de conferencia y cuarenta más de discusión. No tiene subtítulos pero se entiende bastante bien.

Más sobre Eric Kandel en Neurobsesión:
Enlaces: Eric R. Kandel recibe el premio Nobel del año 2000