En diciembre el Doctor Carlos Hernández Lahoz publicaba en esta página un artículo original titulado “La enfermedad neurológica por intolerancia al gluten”. En este artículo hacía una revisión de la afectación neurológica causada por la reacción inflamatoria desencadenada por la gliadina. No solo describe cómo la enfermedad neurológica puede anteceder a la enteropatía con la presentación de ataxia, neuropatía axonal o epilepsia entre otras patologías, sino que presenta la visión de algunos autores como Hadjivassiliou para los que la intolerancia al gluten es en sí misma una enfermedad que provoca respuesta autoinmune multisistémica, con variados síndromes y plurales autoanticuerpos. La EC sería la afectación intestinal por esa causa y los diferentes síndromes neurológicos compondrían la enfermedad neurológica por gluten.

A lo largo de los últimos cuatro meses este artículo ha sido uno de los más leídos de nuestra página, y ha recibido múltiples respuestas por parte de médicos y pacientes que han aportado su punto de vista sobre esta enfermedad, en una apasionante discusión.

Hoy presentamos la respuesta del Doctor Carlos H. Lahoz, agradeciéndole una vez más su aportación a neurobsesión.com, así como también a todos aquellos que habéis colaborado con vuestros comentarios.

La enfermedad neurológica por intolerancia al gluten

En respuesta a algunos comentarios que esta revisión neurológica ha suscitado, quedan aquí consignados los siguientes. La prevalencia de la enfermedad celíaca va en aumento. Green et al. suben en cada sucesiva revisión las cifras. De una prevalencia del 1/266 (próxima al 0,5%), que dan en el 2003 (Green PHR and Jabri B. “Coeliac disease”. Lancet 2003; 362: 383-91) pasan a casi el 1%, en el 2007 (Green PHR and Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007; 357: 1731-43), sumadas las formas del niño y del adulto.

El incremento de la prevalencia de una enfermedad autoimmune no es exclusivo de la celíaca y tiene varias causas. La emersión de nuevos casos cuando aparecen pruebas diagnósticas más sensibles o terapias más eficaces, es una de ellas. Uría DF et al investigaron, en nuestra comunidad, la prevalencia de la esclerosis múltiple, otra enfermedad de base autoinmune, en el período crítico en que se extendió la RM como herramienta diagnóstica y aparecieron los Interferones, como primer tratamiento moderno. La prevalencia casi se triplicó en dos estudios, distantes 6 años, en la misma población y con igual metodología, sin haber ocurrido ningún estallido epidémico ni cambio social importante, pasando del 23/100,000 (Epidemiología de la esclerosis multiple en Asturias. Neurología 1991; 6: 41-5) al 65/100,000 (Multiple Sclerosis in Gijón. Acta Neurol Scand 1997; 96: 375-9).

Hopper AD et al. revisan la prevalencia de la celíaca del adulto y dicen que hay un cambio de paradigma. La forma del adulto es ahora mucho más frecuente que la forma pediátrica, con un ratio de 9:1. Y recogen, de los estudios internacionales, que la celíaca afecta al 0,5-1% de todos los adultos (Hopper AD et al. Adult coeliac disease. BMJ 2007; 335: 558-62).

De los marcadores genéticos de susceptibilidad a la celíaca, el más importante es el genotipo DQ2. Su prevalencia en la población general varía entre el 25-40%. En la revisión de Green et al (2007) se recoge el 30-40% y en la de Hopper et al (2007), el 25%. Esta última cifra es la consignada en nuestra revisión: “La enfermedad neurológica por intolerancia al gluten”, aparecida en NEUROBSESION. Se basa en los análisis hechos a los donantes de sangre, en Asturias, por la unidad de inmunogenética del HUCA y en estricta epidemiología descriptiva es una prevalencia aproximada.

La principal recomendación terapéutica en la enfermedad celíaca es una dieta sin gluten (DSG), estricta y continuada. Puede hacerse bajo esa etiqueta una dieta excelente, tanto en lo nutritivo como en lo aperitivo. Aunque hay limitaciones que generan molestias y alternativas que encarecen los productos alimenticios. El estímulo para crear hábitos nuevos debe tener como meta la mejoría sintomática y a largo plazo la evolución más favorable de la enfermedad. Sin embargo, un 30% de celíacos tienen pobre respuesta a la DSG. Una de las primeras causas es su mala adherencia a la misma (Green PHR, 2007). La ingeniería agroalimentaria posiblemente ofrecerá algún día algo tan serio como trigos sin gluten. Al fin y al cabo, múltiples modificaciones genéticas de los vegetales están al alcance de todo el mundo, como uvas sin pepitas, tomates resistentes a hongos o pimientos multicolores.

La transglutaminasa tisular tipo 2 (TGt-2) es una enzima de la mucosa intestinal, que se identificó como el auto-antígeno frente al que reaccionaban los anticuerpos anti-endomisio (AEM). Desde hace poco más de una década, los Ac anti- TGt-2 IgA son el único marcador serológico para la detección de la enfermedad celíaca, en la práctica clínica (Dieterich W et al. Identification of tissue transglutaminase as the auto-antigen of celiac disease. Nat Med 1997 ; 3 : 797-801). Ello se debe a su fácil realización, bajo coste por técnica comercial de ELISA y elevadas sensibilidad y especificidad, próximas al 90%. Pero si bien es cierto que son excelentes marcadores de celíaca con marcada enteropatía, también se ha comprobado que su sensibilidad disminuye cuando no hay atrofia de las vellosidades intestinales, o es muy leve. La positividad depende directamente de la intensidad y gravedad de la lesión histológica duodenal. Por tanto, su utilidad para la detección de las formas del adulto con escasa enteropatía, es escasa (Tursi A et al. Prevalence of anti-tissue transglutaminase antibodies in different degrees of intestinal damage in celiac disease. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 219-2123-25). Tampoco obviamente la determinación sirve en los casos de déficit de IgA.

Entre los síndromes neurológicos que se asocian a la enfermedad celíaca del adulto, (o si se quiere utilizar una terminología más cercana) entre las manifestaciones neurológicas por sensibilidad o intolerancia al gluten, la más frecuente es la ataxia cerebelosa. Los investigadores que más se han ocupado del tema han tenido que demostrar con tenacidad: primero, que la asociación era una realidad a la que pusieron nombre (Hadjivassiliou M et al. Clinical, radiological, neurophysiological and neuropathological characteristics of gluten ataxia. Lancet 1998 ;352: 1582–5); segundo, que el daño neuronal estaba relacionado con mecanismos de autoinmunidad (Hadjivassiliou M et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43); y tercero, que en ausencia de enteropatía, los marcadores habituales no detectan las manifestaciones neurológicas por sensibilidad al gluten, teniendo que ser utilizados otros marcadores más sensibles y específicos de órgano (Hadjivassiliou M et al. Gluten sensitivity: from gut to brain. Lancet Neurol 2010; 9: 318-30).

En la ataxia por gluten menos del 10% de los pacientes tienen síntomas gastrointestinales. Un tercio tienen evidencia de enteropatía celíaca en la biopsia, que viene a coincidir con el 38% de positividades de los Ac anti- TGt-2 IgA. Sin embargo, si en el screening incluimos marcadores más órgano específicos, las positividades son mayores: 44% para Ac anti-péptidos de la gliadina desaminada (Ac anti-DGP) y 56% para Ac anti- TGt-6 (una isoenzima presente en el tejido cerebral) IgG/IgA. Por otra parte, el 60% de las ataxias por gluten asocian una neuropatía axonal, según criterios neurofisiológicos.

La respuesta al tratamiento de la ataxia por gluten con DSG depende de la duración de la ataxia. La prolongada exposición al gluten, en personas susceptibles, lleva a la pérdida de células de Purkinje y a la irreversible atrofia del córtex cerebeloso. La respuesta favorable sólo es posible con actuaciones precoces. Se han recogido unos cuantos casos, pero faltan estudios controlados. Es evidente que cuando se sigue una DSG estricta y continuada, bajan los títulos de los Ac circulantes, pero aún pueden estar presentes 6-12 meses después del comienzo de la dieta; aunque finalmente se negativizan (Hadjivassiliou M, 2010). En una corta serie, sin enteropatía, se realizó un estudio observacional, con la impresión de mejoría en las escalas clínicas tras el tratamiento con inmunoglobulinas (Burk K et al. Effectiveness of intravenous immunoglobin therapy in cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity. Ann Neurol 2001; 50: 827–8).

Neuro-oftalmología

Existen en internet unas cuantas páginas educativas de gran interés para los que queráis profundizar (o iniciaros) en la neuro-oftalmología. A continuación enlazamos algunas de las mejores:

El Canadian Neuro-ophthalmology Group tiene una página muy intesesante con un montón de casos clínicos, una galería de imágenes funduscópicas, un completo libro de texto sobre neuro-oftalmología, presentaciónes sobre todo tipo de temas de la especialidad, entre otras cosas.

La página Neuro-ophthalmology Nuggets tiene una variadísima oferta de herramientas educativas que incluye simulaciones de los trastornos visuales, programas educativos, tutoriales sobre exploración, entre otros.

Ophtobook es un libro de texto sobre Oftalmología online. Cada capítulo va acompañado de un vídeo explicativo, todos de gran calidad. Os dejamos a continuación las dos partes dedicadas al tema Neuro-oftalmología. Muy recomendables.

Revisamos hoy en nuestra sección Microsesiones los criterios diagnósticos de la Neurofibromatosis tipo I. Fueron enunciados por los National Institutes of Health de los Estados Unidos de América y son clínicamente muy útiles, si bien en niños menores de 8 años de edad es relativamente frecuente que aparezcan algunos signos, insuficientes para formular el diagnóstico, y que sea más tarde cuando acaben siendo diagnosticados de la enfermedad.

Como siempre, os invitamos a dejar vuestros comentarios al respecto a continuación.

Si los vídeos de Philip Bloom o Brandon Moza te pusieron los dientes largos, éste no va a ser menos. Es un viaje a Camboya, Tailandia y Vietnam, grabado por Ivan Vania con su Canon 5D y ambientado por la banda sonora de Yann Tiersen “bajo el volcán”. Igual que Brandon Moza la postproducción se ha hecho con Final Cut y Color. Si es que todos estos de Vimeo compran el mismo pack.

Canon EOS 5D Mk II

Lecturas de un insomne

Atender es respetar.
El médico que trata a los otros médicos como subalternos es un canalla,
el médico que guarda su saber sin compartirlo con aquellos que lo necesitan es un estafador,
el médico que se sirve de su bata para ejercer el poder es un criminal,
el médico que reserva su lealtad para sus colegas es un golfo.
El médico que se respeta y respeta a los demás no se contenta con hacer servilmente lo que le han enseñado
sino que se pregunta cada día si no puede mejorar,
sin tomarse nunca por Dios.
Porque no lo hay.

Los Tres Médicos. Martin Winckler, 2004

El tutorial de hoy es sobre cuatro herramientas muy sencillas que harán que vuestro trabajo con powerpoint sea más cómodo y eficaz. Está orientado a un nivel básico, pero si no conocéis estas técnicas jamás llegaréis a ser jedis del powerpoint. Estáis avisados.

El próximo viernes, día 5 de marzo, en la Sesión del Servicio de Neurología, se presentará la Oficina de Investigación Biosanitaria (OIB), una entidad creada con el objetivo fundacional de promover y dar apoyo a la investigación biosanitaria en Asturias, que desde hace pocas semanas tiene oficinas en el HUCA.