Analytic Neuroloy

Con este post inauguramos una nueva sección, la crítica (o recomendación) de libros. Empezaremos con libros de Neurología, pero los seguidores de nuestro blog no se extrañarán si de repente nos escoramos hacia Salgari o hacia Asimov. Al fin y al cabo, sólo la ficción puede hacer justicia a ciertas grandes historias. Sea como sea, la Neurología será nuestro argumento central, y nuestros destinatarios principales los residentes y los estudiantes, y en general todos los que intentan (intentamos) abrirse camino en los vericuetos de esta Ciencia.

Comenzamos con Analytic Neurology, de Michael Benatar. Probablemente deberíamos haber escrito esta recomendación hace algunos años, pero cuando se editó este libro neurobsesión ni siquiera era un proyecto. Corría el año 2003, Michael Benatar hacía su fellowship en Harvard y publicaba un libro excepcional. Su primera virtud es física: 328 páginas y 450 gramos (lo he pesado) lo convierten en un manual en sentido literal: manejable y agradable de leer. Su segunda virtud aparece como declaración de intenciones en la Introducción y a fe mía que Benatar da en el clavo:

“Los residentes a menudo trabajan demasiadas horas y construyen su aprendizaje a través de la asunción implícita de la forma de trabajar de sus colegas senior. Suelen aprender más, por tanto, de la experiencia clínica del día a día que del análisis de la literatura médica. Y cuando leen, suelen focalizarse más en los libros de texto que en los datos primarios. Como resultado de todo ello los residentes pasan por su educación postgraduada sin adquirir un entendimiento real de los fundamentos de su práctica clínica. Y al fín son más los casos anecdóticos que la evidencia científica los que sustentan el aprendizaje.”

Una mínima observación del ecosistema del médico revela la debilidad del sistema descrito: al final son los grandes ensayos los que mueven los protocolos de actuación (y los millones de euros). La letra p, los intervalos de confianza, las curvas de supervivencia, las odds ratio… son armas de doble filo con las que se nos seduce y se nos engaña.

Cuando uno llega a la Neurología debe subirse a un tren en marcha que avanza a toda velocidad. Uno puede aprender por imitación o por investigación. Si el propósito del lector es el segundo, Analytic Neurology es su guía. A lo largo de 23 capítulos revisa los grandes temas de la Neurología y responde con el arma de la evidencia a las grandes preguntas que todos los días nos hacemos: cada pregunta lleva al análisis de los grandes ensayos o las pequeñas evidencias que sustentan las respuestas, esas respuestas que cada día tomamos como dogmas y que en las páginas del libro se ven confirmadas o vapuleadas sin piedad. Han pasado 7 años desde su publicación y la evidencia ha cambiado, pero el libro conserva su garra y su valor. Muy recomendable.

Y, por cierto, en estos años Benatar no se ha dormido. En el año 2006, y con un esquema análogo al reseñado, publicó el libro Neuromuscular Disease: Evidence and Analysis in Clinical Neurology. Merece la pena.

Aquí debajo os facilitamos el acceso directo a la compra del libro en amazon. Podéis comprarlo en la tienda americana o en la inglesa, os dejamos enlaces para ambas:

Joseph Babinski y los dedos gordos majestuosos

EL SIGNO

El signo de Babinski es un reflejo polisináptico que consiste en un movimiento de extensión (dorsiflexión) del dedo gordo del pie en respuesta a un estímulo en la planta del mismo, debido a la contracción del músculo extensor largo del dedo gordo, con o sin separación de los otros dedos (signo del abanico); la separación de los dedos no es ni necesaria ni suficiente para considerar presente el Signo de Babinski.
El uso de la expresión “signo de Babinski negativo” para indicar el hallazgo normal de una flexión plantar del dedo gordo es incorrecta; respuesta plantar flexora es la denominación adecuada. La respuesta plantar se provoca generalmente rascando la planta del pie, aunque se han descrito muchas otras variantes (por ejemplo, signo de Chaddock, signo de Oppenheim, etc.).

El signo de Babinski es normal en los bebés con tractos corticospinales inmaduros (sin mielina). Su persistencia más allá de los tres años de edad, o su reaparición en la vida adulta siempre es patológica. En este contexto, el signo de Babinski se considera un signo de disfunción del tracto corticospinal muy fiable (patología de la motoneurona superior), y puede coexistir con otros signos de disfunción de la motoneurona superior (por ejemplo, debilidad con distribución piramidal, espasticidad, hiperreflexia). Sin embargo, si existe debilidad del extensor largo del dedo gordo, ya sea por la disfunción de la motoneurona superior, o por cualquier otra causa, el signo de Babinski puede estar inesperadamente ausente. En presencia de signos extrapiramidales, es importante distinguir el signo de Babinski del dedo gordo estriatal (extensión plantar espontánea).

LA FOTO

La foto de cabecera de este post es un detalle del cuadro de Sandro Boticelli “Virgen con el niño y dos ángeles”. En el detalle se observa como la virgen María rasca la planta del pie de su hijo, aún un bebé, evocando una respuesta extensora del dedo gordo.

LA HISTORIA

Curiosamente, parece que no fue Joseph Babinski, sino Remak, un médico alemán, el primero en describir la respuesta plantar extensora en un paciente con una mielitis transversa en el año 1893.

Joseph Felix Francois Babinski nació en París en 1857, hijo de padres polacos. En 1885 fue nombrado jefe clínico en La Salpetriere, a las órdenes de Jean Martin Charcot, que se había convertido tres años antes en el primer profesor de neurología de Francia. En 1890 Babinski optó a una plaza de profesor asociado, que no logró, según se dice por los celos profesionales de Bouchard, que presidía el tribunal. Aunque sus nombres han quedado ligados para la historia (los aneurismas de Charcot-.Bouchard preceden a la hemorragia cerebral en los pacientes hipertensos), la relación entre Charcot y Bouchard se había deteriorado en aquella época, perjudicando las opciones de conseguir una plaza de profesor de Babinski. En lugar de volver a intentarlo, Babinski se convirtió en jefe de servicio del Hospital de la Pitie y permaneció en ese puesto hasta su jubilación en 1922. Allí adquirió una notable fama que atrajo a neurólogos de otros paises como Wilson, Chaddock o Wartenberg (al cual con frecuencia se le oiría evocar a su maestro con la frase: “¡Por el gran Babinski, no!”). Desde su puesto favoreció el desarrollo de la neurocirugía. Vivió toda su vida con su hermano Henri, ingeniero de minas e inspirado chef, cuyo libro “Práctica Gastronómica” alcanzaría nueve ediciones. Murió en 1932, un año después que Henri.

En 1896 presentó ante la Sociedad Biológica de París un breve artículo (breve de verdad: en 28 líneas resolvió el trámite, sin referencias bibliográficas) titulado “Sobre el reflejo cutáneo plantar en ciertas enfermedades orgánicas del sistema nervioso”. El doctor B había observado que, en pacientes hemipléjicos, al rascar la planta del pie del lado sano se producía la retirada de la extremidad con flexión simultánea de los dedos. Por el contrario, en el lado pléjico se producía la extensión de los dedos de los pies, incluso en pacientes que eran incapaces de realizar el movimiento voluntariamente. El artículo es tan expeditivo que no queda claro cómo realizaba Babinski la estimulación plantar ni cuántos pacientes estudió.

En 1898 publicó su descripción definitiva, detallando que el signo se obtenía más fácilmente rascando la parte externa de la planta, y que la reacción extensora era más ostensible en los dedos primero y segundo. Atribuía el signo a disfunción de la vía piramidal y constataba su frecuente asociación con una exacerbación de los reflejos osteotendinosos. Asimismo llamaba la atención sobre la presencia del signo en los recién nacidos. El reflejo cutáneo-plantar se hace flexor entre los nueve meses y el año de edad.

En los últimos años algunos autores han realizado investigaciones, aplicando la moderna metodología estadística, sobre la fiabilidad y validez de este signo. En el año 2002 Miller y Johnston, en Neurology, publicaron un trabajo en el que diez neurólogos exploraban a diez pacientes, concluyendo que la fiabilidad del signos de Babinski para la identificación de las lesiones de primera motoneurona es muy limitada (kappa 0.30). En sus conclusiones afirman “If time is limited, primary care physicians and neurologists should focus on other aspects of the neurologic examination…”

Muchos autores abogan por dejar de utilizar los epónimos, ya que nada dicen sobre los signos a los que dan nombre. Otros reclaman su importancia, porque nos recuerdan a esos hombres que inventaron la neurología. Personalmente, me cuesta recordar tantos nombres propios, pero en este caso concreto creo que si alguien propone eliminar el epónimo me alinearé con Wartenberg y juntos exclamaremos “¡Por el gran Babinski, no!”

Actualmente uno de los Pabellones del Hospital Pitie-Salpetriere de París lleva también el nombre de Babinski.

AAN Annual Meeting

Año a año, la Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología constituye la cima de los congresos mundiales de la especialidad. Miles de neurólogos de todo el mundo se dan cita en esta reunión, en la que se presentan los principales avances científicos del año. La próxima reunión tendrá lugar en abril en la ciudad de Toronto, en Canadá. Afortunadamente, para aquellos que no tengamos ocasión de acudir, la AAN nos da la oportunidad de disfrutar de todas las charlas y presentaciones en los DVDs que se editan al final de cada reunión. Durante los últimos años, y gracias al apoyo financiero de algunas compañías farmacéuticas, muchas de las presentaciones están disponibles online. Para acceder a las correspondientes a la reunión del año 2009, que tuvo lugar en Seattle, sólo tenéis que pinchar aquí.

Os presentamos la sesión “Carcinomatosis Meníngea: aspectos clínicos y diagnósticos”, por Jorge Mier, Médico Interno Residente del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias.