Entradas en February de 2010

Libros: Analytic Neurology, de Michael Benatar

03/ 02/ 10
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Analytic Neuroloy

Con este post inauguramos una nueva secci√≥n, la cr√≠tica (o recomendaci√≥n) de libros. Empezaremos con libros de Neurolog√≠a, pero los seguidores de nuestro blog no se extra√Īar√°n si de repente nos escoramos hacia Salgari o hacia Asimov. Al fin y al cabo, s√≥lo la ficci√≥n puede hacer justicia a ciertas grandes historias. Sea como sea, la Neurolog√≠a ser√° nuestro argumento central, y nuestros destinatarios principales los residentes y los estudiantes, y en general todos los que intentan (intentamos) abrirse camino en los vericuetos de esta Ciencia.

Comenzamos con Analytic Neurology, de Michael Benatar. Probablemente deber√≠amos haber escrito esta recomendaci√≥n hace algunos a√Īos, pero cuando se edit√≥ este libro neurobsesi√≥n ni siquiera era un proyecto. Corr√≠a el a√Īo 2003, Michael Benatar hac√≠a su fellowship en Harvard y publicaba un libro excepcional. Su primera virtud es f√≠sica: 328 p√°ginas y 450 gramos (lo he pesado) lo convierten en un manual en sentido literal: manejable y agradable de leer. Su segunda virtud aparece como declaraci√≥n de intenciones en la Introducci√≥n y a fe m√≠a que Benatar da en el clavo:

“Los residentes a menudo trabajan demasiadas horas y construyen su aprendizaje a trav√©s de la asunci√≥n impl√≠cita de la forma de trabajar de sus colegas senior. Suelen aprender m√°s, por tanto, de la experiencia cl√≠nica del d√≠a a d√≠a que del an√°lisis de la literatura m√©dica. Y cuando leen, suelen focalizarse m√°s en los libros de texto que en los datos primarios. Como resultado de todo ello los residentes pasan por su educaci√≥n postgraduada sin adquirir un entendimiento real de los fundamentos de su pr√°ctica cl√≠nica. Y al f√≠n son m√°s los casos anecd√≥ticos que la evidencia cient√≠fica los que sustentan el aprendizaje.”

Una m√≠nima observaci√≥n del ecosistema del m√©dico revela la debilidad del sistema descrito: al final son los grandes ensayos los que mueven los protocolos de actuaci√≥n (y los millones de euros). La letra p, los intervalos de confianza, las curvas de supervivencia, las odds ratio… son armas de doble filo con las que se nos seduce y se nos enga√Īa.

Cuando uno llega a la Neurolog√≠a debe subirse a un tren en marcha que avanza a toda velocidad. Uno puede aprender por imitaci√≥n o por investigaci√≥n. Si el prop√≥sito del lector es el segundo, Analytic Neurology es su gu√≠a. A lo largo de 23 cap√≠tulos revisa los grandes temas de la Neurolog√≠a y responde con el arma de la evidencia a las grandes preguntas que todos los d√≠as nos hacemos: cada pregunta lleva al an√°lisis de los grandes ensayos o las peque√Īas evidencias que sustentan las respuestas, esas respuestas que cada d√≠a tomamos como dogmas y que en las p√°ginas del libro se ven confirmadas o vapuleadas sin piedad. Han pasado 7 a√Īos desde su publicaci√≥n y la evidencia ha cambiado, pero el libro conserva su garra y su valor. Muy recomendable.

Y, por cierto, en estos a√Īos Benatar no se ha dormido. En el a√Īo 2006, y con un esquema an√°logo al rese√Īado, public√≥ el libro Neuromuscular Disease: Evidence and Analysis in Clinical Neurology. Merece la pena.

Aquí debajo os facilitamos el acceso directo a la compra del libro en amazon. Podéis comprarlo en la tienda americana o en la inglesa, os dejamos enlaces para ambas:




El signo de Babinski

03/ 02/ 10

Joseph Babinski y los dedos gordos majestuosos

EL SIGNO

El signo de Babinski es un reflejo polisin√°ptico que consiste en un movimiento de extensi√≥n (dorsiflexi√≥n) del dedo gordo del pie en respuesta a un est√≠mulo en la planta del mismo, debido a la contracci√≥n del m√ļsculo extensor largo del dedo gordo, con o sin separaci√≥n de los otros dedos (signo del abanico); la separaci√≥n de los dedos no es ni necesaria ni suficiente para considerar presente el Signo de Babinski.
El uso de la expresi√≥n “signo de Babinski negativo” para indicar el hallazgo normal de una flexi√≥n plantar del dedo gordo es incorrecta; respuesta plantar flexora es la denominaci√≥n adecuada. La respuesta plantar se provoca generalmente rascando la planta del pie, aunque se han descrito muchas otras variantes (por ejemplo, signo de Chaddock, signo de Oppenheim, etc.).

El signo de Babinski es normal en los beb√©s con tractos corticospinales inmaduros (sin mielina). Su persistencia m√°s all√° de los tres a√Īos de edad, o su reaparici√≥n en la vida adulta siempre es patol√≥gica. En este contexto, el signo de Babinski se considera un signo de disfunci√≥n del tracto corticospinal muy fiable (patolog√≠a de la motoneurona superior), y puede coexistir con otros signos de disfunci√≥n de la motoneurona superior (por ejemplo, debilidad con distribuci√≥n piramidal, espasticidad, hiperreflexia). Sin embargo, si existe debilidad del extensor largo del dedo gordo, ya sea por la disfunci√≥n de la motoneurona superior, o por cualquier otra causa, el signo de Babinski puede estar inesperadamente ausente. En presencia de signos extrapiramidales, es importante distinguir el signo de Babinski del dedo gordo estriatal (extensi√≥n plantar espont√°nea).

LA FOTO


La foto de cabecera de este post es un detalle del cuadro de Sandro Boticelli ‚ÄúVirgen con el ni√Īo y dos √°ngeles‚ÄĚ. En el detalle se observa como la virgen Mar√≠a rasca la planta del pie de su hijo, a√ļn un beb√©, evocando una respuesta extensora del dedo gordo.

LA HISTORIA

Curiosamente, parece que no fue Joseph Babinski, sino Remak, un m√©dico alem√°n, el primero en describir la respuesta plantar extensora en un paciente con una mielitis transversa en el a√Īo 1893.

Joseph Felix Francois Babinski naci√≥ en Par√≠s en 1857, hijo de padres polacos. En 1885 fue nombrado jefe cl√≠nico en La Salpetriere, a las √≥rdenes de Jean Martin Charcot, que se hab√≠a convertido tres a√Īos antes en el primer profesor de neurolog√≠a de Francia. En 1890 Babinski opt√≥ a una plaza de profesor asociado, que no logr√≥, seg√ļn se dice por los celos profesionales de Bouchard, que presid√≠a el tribunal. Aunque sus nombres han quedado ligados para la historia (los aneurismas de Charcot-.Bouchard preceden a la hemorragia cerebral en los pacientes hipertensos), la relaci√≥n entre Charcot y Bouchard se hab√≠a deteriorado en aquella √©poca, perjudicando las opciones de conseguir una plaza de profesor de Babinski. En lugar de volver a intentarlo, Babinski se convirti√≥ en jefe de servicio del Hospital de la Pitie y permaneci√≥ en ese puesto hasta su jubilaci√≥n en 1922. All√≠ adquiri√≥ una notable fama que atrajo a neur√≥logos de otros paises como Wilson, Chaddock o Wartenberg (al cual con frecuencia se le oir√≠a evocar a su maestro con la frase: ‚Äú¬°Por el gran Babinski, no!‚ÄĚ). Desde su puesto favoreci√≥ el desarrollo de la neurocirug√≠a. Vivi√≥ toda su vida con su hermano Henri, ingeniero de minas e inspirado chef, cuyo libro ‚ÄúPr√°ctica Gastron√≥mica‚ÄĚ alcanzar√≠a nueve ediciones. Muri√≥ en 1932, un a√Īo despu√©s que Henri.


En 1896 present√≥ ante la Sociedad Biol√≥gica de Par√≠s un breve art√≠culo (breve de verdad: en 28 l√≠neas resolvi√≥ el tr√°mite, sin referencias bibliogr√°ficas) titulado ‚ÄúSobre el reflejo cut√°neo plantar en ciertas enfermedades org√°nicas del sistema nervioso‚ÄĚ. El doctor B hab√≠a observado que, en pacientes hemipl√©jicos, al rascar la planta del pie del lado sano se produc√≠a la retirada de la extremidad con flexi√≥n simult√°nea de los dedos. Por el contrario, en el lado pl√©jico se produc√≠a la extensi√≥n de los dedos de los pies, incluso en pacientes que eran incapaces de realizar el movimiento voluntariamente. El art√≠culo es tan expeditivo que no queda claro c√≥mo realizaba Babinski la estimulaci√≥n plantar ni cu√°ntos pacientes estudi√≥.

En 1898 public√≥ su descripci√≥n definitiva, detallando que el signo se obten√≠a m√°s f√°cilmente rascando la parte externa de la planta, y que la reacci√≥n extensora era m√°s ostensible en los dedos primero y segundo. Atribu√≠a el signo a disfunci√≥n de la v√≠a piramidal y constataba su frecuente asociaci√≥n con una exacerbaci√≥n de los reflejos osteotendinosos. Asimismo llamaba la atenci√≥n sobre la presencia del signo en los reci√©n nacidos. El reflejo cut√°neo-plantar se hace flexor entre los nueve meses y el a√Īo de edad.

En los √ļltimos a√Īos algunos autores han realizado investigaciones, aplicando la moderna metodolog√≠a estad√≠stica, sobre la fiabilidad y validez de este signo. En el a√Īo 2002 Miller y Johnston, en Neurology, publicaron un trabajo en el que diez neur√≥logos exploraban a diez pacientes, concluyendo que la fiabilidad del signos de Babinski para la identificaci√≥n de las lesiones de primera motoneurona es muy limitada (kappa 0.30). En sus conclusiones afirman ‚ÄúIf time is limited, primary care physicians and neurologists should focus on other aspects of the neurologic examination‚Ķ‚ÄĚ

Muchos autores abogan por dejar de utilizar los ep√≥nimos, ya que nada dicen sobre los signos a los que dan nombre. Otros reclaman su importancia, porque nos recuerdan a esos hombres que inventaron la neurolog√≠a. Personalmente, me cuesta recordar tantos nombres propios, pero en este caso concreto creo que si alguien propone eliminar el ep√≥nimo me alinear√© con Wartenberg y juntos exclamaremos ‚Äú¬°Por el gran Babinski, no!‚ÄĚ

Actualmente uno de los Pabellones del Hospital Pitie-Salpetriere de París lleva también el nombre de Babinski.

AAN 61st Annual Meeting en Seattle

02/ 02/ 10

AAN Annual Meeting

A√Īo a a√Īo, la Reuni√≥n Anual de la Academia Americana de Neurolog√≠a constituye la cima de los congresos mundiales de la especialidad. Miles de neur√≥logos de todo el mundo se dan cita en esta reuni√≥n, en la que se presentan los principales avances cient√≠ficos del a√Īo. La pr√≥xima reuni√≥n tendr√° lugar en abril en la ciudad de Toronto, en Canad√°. Afortunadamente, para aquellos que no tengamos ocasi√≥n de acudir, la AAN nos da la oportunidad de disfrutar de todas las charlas y presentaciones en los DVDs que se editan al final de cada reuni√≥n. Durante los √ļltimos a√Īos, y gracias al apoyo financiero de algunas compa√Ī√≠as farmac√©uticas, muchas de las presentaciones est√°n disponibles online. Para acceder a las correspondientes a la reuni√≥n del a√Īo 2009, que tuvo lugar en Seattle, s√≥lo ten√©is que pinchar aqu√≠.

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Carcinomatosis meníngea, por Jorge Mier

01/ 02/ 10

Os presentamos la sesi√≥n “Carcinomatosis Men√≠ngea: aspectos cl√≠nicos y diagn√≥sticos”, por Jorge Mier, M√©dico Interno Residente del Servicio de Neurolog√≠a del Hospital Universitario Central de Asturias.

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