Neuromonitoreo para el manejo neurointensivo del trauma craneal grave
por Carlos Sarduy, Alexis Culay, Manuel Sainz, Eugenio Casola

06/ 01/ 10

Monitoreo de la PIC.

Indicaciones Clínicas:
1. Trauma Craneoencef√°lico Grave.
2. Trauma Craneal Moderado, que por alguna causa no neurológica es necesario sedar y ventilar.

Indicaciones imaginológicas:
1. Cisternas de la base comprimidas o ausentes
2. Desplazamiento de la línea media de más de 5 mm.
3. Lesiones con efecto de masa (volumen ‚Č• 25 cc) y signos de herniaci√≥n cerebral.

El monitoreo debe mantenerse hasta que la misma no haya estado controlada durante al menos 24 horas sin ning√ļn tipo de medidas terap√©uticas y ya hayan sido suspendidos los sedantes. Despu√©s de los cinco d√≠as de monitoreo continuo aumenta el riesgo de colonizaci√≥n bacteriana y sepsis del sistema.

Método:

Se coloca un cat√©ter intracraneal para monitoreo de la PIC en el sal√≥n de operaciones, ya sea el caso que se requiera tratamiento quir√ļrgico para alg√ļn tipo de lesi√≥n quir√ļrgica que exista o no.

Para el monitoreo de la PIC se prefiere un cat√©ter intraventricular, ya que a pesar de ser el m√©todo m√°s invasivo, con m√°s riesgo de sepsis y hemorragia, sigue siendo hoy en d√≠a el est√°ndar de oro sobre el que se crean los nuevos m√©todos menos invasivos para el monitoreo de la PIC, adem√°s permite drenar L√≠quido C√©falo ‚Äď Raqu√≠deo (LCR), como manera m√°s r√°pida y menos t√≥xica de controlar un episodio de hipertensi√≥n intracraneal.

El cat√©ter se coloca a trav√©s de un agujero de tr√©pano por delante de la sutura coronal y a nivel de la l√≠nea media pupilar en el ventr√≠culo mejor conservado seg√ļn estudios de tomograf√≠a axial computarizada (TAC) previos, prefiriendo siempre que sea posible el hemisferio cerebral no dominante; en los casos que sea imposible la canulaci√≥n ventricular despu√©s de tres intentos de punci√≥n en direcciones diferentes se dejar√° el cat√©ter intraparenquimatoso o subaracnoideo para permitir el monitoreo, estas localizaciones tienen el inconveniente de que no permiten el drenaje de LCR, ni realizar pruebas din√°micas , el otro extremo del cat√©ter se saca por contrabertura a cinco o diez cent√≠metros de la herida del tr√©pano, mediante un t√ļnel subcut√°neo para hacer m√≠nimo el riesgo de sepsis, el cat√©ter se llena con soluci√≥n salina est√©ril, evitando la presencia de burbujas que amortiguan la onda y se conecta mediante un sistema de tubos est√©riles a un transductor que convierte esta onda hidr√°ulica en una onda el√©ctrica que es amplificada por un monitor de signos vitales de terapia intensiva a trav√©s del sistema de monitoreo invasivo de presiones de bajo rango y representado en la pantalla en forma de una onda sinusoidal y de un valor num√©rico.

Información Clínica Obtenida Mediante el Monitoreo de la PIC:

Análisis de los valores numéricos:
1. Monitoreo continuo de la PIC media (Mantener < 20 mm de Hg) 2. Monitoreo continuo de la PPC (Mantener > 60 mm de Hg en adultos y > de 50 mm de Hg en ni√Īos).
3. Identificación de ondas de presión de Lundberg

Análisis de la Morfología de la onda:
– Evaluaci√≥n de Compliance seg√ļn la morfolog√≠a de onda, Amplitud o Presi√≥n del Pulso del LCR, √ćndice Pulso-Respiraci√≥n, Indice Presi√≥n del Pulso del LCR/ Presi√≥n Arterial, An√°lisis Espectral de la Morfolog√≠a de la Onda.
– Estudio din√°micos del LCR: Respuesta Volumen- Presi√≥n, √ćndice Presi√≥n-Volumen, Determinaci√≥n de Compliance, √ćndice de Formaci√≥n del LCR, Presi√≥n en los senos venosos durales, √ćndice de Reabsorci√≥n del LCR.

Monitoreo de la Oxigenación Cerebral Global:

Como no contamos con Oximetría yugular continua mediante tecnología de fibra óptica, utilizamos un catéter de Abordaje Venoso Profundo convencional, insertado de forma ascendente, con su extremo colocado en el bulbo de la vena yugular interna de drenaje predominante, esta se determinará mediante test de compresión, el cual consiste en comprimir cada yugular por separado, durante períodos de tiempo iguales y ver cual aumenta más la PIC, si no existe diferencia significativa entre uno y otro lado se tomará el lado de lesión predominante, en lesiones difusas con test de compresión negativo, se tomará el lado derecho, por ser estadísticamente, el lado de drenaje predominante, el catéter se mantiene permeable mediante una línea salina heparinizada y la correcta posición de su extremo se verifica con una radiografía cervical lateral donde debe encontrarse el extremo entra la base del cráneo y el borde superior del axis. Las tomas de muestras se realizan seriadamente o cada vez que se sospeche un episodio de desaturación.

El monitoreo se mantendrá al mínimo durante las primeras 48 horas que es el período que con más frecuencia se producen episodios de desaturación.

Variables factibles de ser Monitoreadas: Saturaci√≥n de Oxihemoglobina venosa yugular, Extracci√≥n Cerebral de oxigeno, Diferencia de oxigeno arterio-venosa yugular, Reserva Hemodin√°mica Cerebral, Tasa Metab√≥lica Cerebral de Consumo de Oxigeno Estimada, √ćndice de Oxigenaci√≥n Sist√©mico ‚Äď Cerebral, √ćndice Ventilatorio Sist√©mico-Cerebral

De no existir condiciones que aumenten el metabolismo y por tanto, la Extracción Cerebral Global de Oxigeno, el monitoreo de estas variables nos pueden dar una idea de las condiciones del FSC global.

Monitoreo Eléctrico cerebral:

El monitoreo de derivaciones del Electroencefalograma de manera continua o intermitentemente, así como los Potenciales evocados multimodales brindan una información valiosa en cuanto a niveles de lesión, pronóstico, así como respuesta a algunas terapéuticas.

Velocidad del Flujo Sanguíneo Cerebral (Doppler Transcraneal):

Permite identificar estados de hiperemia u oligohemia, así como el desarrollo de vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea traumática, puede monitorear parámetros como la autorregulación de presiones.

Carlos Sarduy Ramos, Alexis Culay P√©rez, Manuel Sainz de la Pe√Īa y Eugenio Casola Crespo son intensivistas en el Hospital Universitario Manuel A. Dom√©nech de Camag√ľey, Cuba

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