Entradas en December de 2009

Gammagrafía miocárdica con MIBG-123: aplicaciones en Neurología.
Por Nahla Zeid√°n

02/ 12/ 09
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Gammagrafía miocárdica con MIBG-123: aplicaciones en Neurología

Los estudios de denervación simpática miocárdica con I123- metaiodobenzilguanidina (MIBG) comenzaron en la década de los 80, inicialmente en la valoración de cardiopatías. A mediados de los 90 se comenzó a utilizar esta técnica para el estudio de la disfunción autonómica presente en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson. A continuación se tratarán algunos aspectos importantes de esta prueba diagnóstica.

La MIBG es un an√°logo de la Guanetidina, de estructura similar a la Noradrenalina (NA) que, a modo de falso neurotransmisor, es captado activamente en las terminaciones nerviosas simp√°ticas postganglionares . No se une a los receptores postsin√°pticos y no es metabolizada por las enzimas de degradaci√≥n de aminas end√≥genas, por lo que es posible valorar ‚Äú in vivo‚ÄĚ la integridad anat√≥mica y funcional del sistema simp√°tico mioc√°rdico.

T√ČCNICA GAMMAGR√ĀFICA.

Consiste en la inyección intravenosa de 4 mCi de I123-MIBG y adquisición de imágenes centradas en el tórax a los 15 minutos y 3-4- horas después de la administración del radiofármaco.

INTERPRETACI√ďN DE LOS HALLAZGOS.

MIBG

El grado de captación se valora visualmente aunque también se utilizan índices de semicuantificación que calculan el cociente entre el promedio de captación del área de interés (corazón) y la actividad en mediastino, así como el lavado o desaparición del radiotrazador a lo largo del tiempo. El principal inconveniente de la semicuantificación es establecer el valor considerado como normal: éste varía en los diferentes estudios publicados debido a factores tales como las condiciones de adquisición, grupos de población, dosis de radiotrazador administrada etc…, por lo que éstos índices sólo se utilizan de manera auxiliar.

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En el estudio normal se aprecia una distribución homogénea del radiotrazador en el área cardiaca con una ligera hipocaptación en la pared inferior (primera foto)

El estudio patológico muestra una disminución o ausencia de captación en el miocardio (segunda foto)

INDICACIONES EN NEUROLOG√ćA.
1.Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson esencial y otros síndromes parkinsonianos.

En la enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy (DCL), fallo auton√≥mico puro y probablemente en el trastorno de conducta del sue√Īo REM la captaci√≥n mioc√°rdica de 123- MIBG est√° disminuida o ausente. En personas sanas, temblor esencial, parkinsonismo vascular y degeneraci√≥n corticobasal (DCB) la captaci√≥n de MIBG est√° conservada. En la atrofia multisit√©mica(AMS) y par√°lisis supranuclear progresiva (PSP) cada vez hay m√°s estudios que demuestran una disminuci√≥n de la captaci√≥n de MIBG.

2.Diagnóstico diferencial de la demencia por cuerpos de Lewy (DCL) y la enfermedad de Alzheimer (EA).

En la DCL la captación de I123- MIBG está disminuida, independientemente de la duración de la enfermedad y severidad de la disfunción autonómica, mientras que en la EA es normal.

CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTROS FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA REALIZACI√ďN O INTERPRETACI√ďN DE LA GAMMAGRAF√ćA CON I123-MIBG.

La √ļnica contraindicaci√≥n absoluta para la realizaci√≥n del estudio es el embarazo.

Existen numerosos fármacos que pueden disminuir la captación y/o transporte de MIBG en el miocardio y favorecer la aparición de falsos positivos (estudios en los que se observa ausencia de captación miocárdica y que se consideran patológicos). Algunos de ellos son los siguientes:

F√°rmacos ő≤- bloqueantes cardioselectivos que presentan afinidad por los receptores adren√©rgicos ő≤1: atenolol, metopropol y betaxolol. Los ő≤ bloqueantes de acci√≥n ultracorta como el esmolol alteran en menor mediad la captaci√≥n de MIBG.

F√°rmacos ő≤-bloqueantes no cardioselectivos, que se unen tanto a los receptores ő≤1 como ő≤2: propanolol, nadolol, timolol y labetalol.

F√°rmacos que presentan competencia o que inhiben el almacenamiento vesicular de MIBG: Noradrenalina, Serotonina , Guanetidina , Reserpina y Tetrabenacina.

Antagonistas del Calcio (mecanismo de inhibición desconocido): nicardipino, diltiazem, Nifedipino, Nimodipino y verapamilo entre otros.

Fármacos que inhiben la captación tipo 1 de la MIBG: Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina y derivados).

Fármacos que producen depleción vesicular: aminas simpaticomiméticas como la efedrina, fenilefrina o fenilpropanolamina presentes en jarabes antitusígenos y spray nasales .

Se recomienda la suspensi√≥n de estos f√°rmacos 48-72 horas antes de la realizaci√≥n del estudio siempre que sea posible. Para una consulta detallada de los f√°rmacos que pueden interferir en la captaci√≥n de MIBG se puede visitar en la p√°gina de la Sociedad Espa√Īola de Medicina Nuclear pinchando en ‚Äúnuevos procedimientos en cardiolog√≠a nuclear‚ÄĚ.

Algunas patologías sistémicas como la diabetes mellitus y la neuropatía amiloidea primaria o familiar se asocian a disautonomía periférica y presentan afectación de la inervación simpática miocárdica, mostrando una disminución de la captación de MIBG.

Así mismo patologías como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y miocardiopatías hipertensiva, hipertrófica y dilatada, y en el trasplante cardiaco se ha demostrado disminución de la captación por denervación simpática.

ALGUNOS COMENTARIOS Y CONTROVERSIAS.

1. Con respecto a las enfermedades cardiacas que pueden interferir en el resultado de la gammagrafía miocárdica se acepta que la disminución de la captación tiene un patrón regional distinguible del patrón difuso de la enfermedad neurológica.

2. Con relación a los fármacos, se supone su capacidad de interferencia en base a su mecanismo de acción, pero cada vez es mayor el debate acerca de qué fármacos y hasta qué punto influyen en la captación de MIBG como para limitar el valor diagnóstico de la gammagrafía.

3. Tanto en la AMS como en la PSP se han publicado recientemente estudios que muestran una disminución de la captación de MIBG-I123 y por tanto se pone en duda el valor de la prueba en el diagnóstico diferencial con la EP.

4. EP familiar: existen discrepancias sobre la utilidad de la gammagrafía con MIBG-I123 en este subgrupo de pacientes ya que hay un alto porcentaje de casos en los que la gammagrafía es normal, sugiriendo que quizá en la EP familiar hay una menor afectación miocárdica simpática.

5. En la mayoría de estudios publicados no se ha encontrado una correlación significativa entre la duración y severidad de los síntomas parkinsonianos y /o disfunción adrenérgica y el grado de disminución de la captación de MIBG habiéndose observado disminución severa e incluso ausencia de captación miocárdica en estadios muy precoces.

6. Como conclusión se puede afirmar que la gammagrafía miocárdica es una prueba de utilidad en el diagnóstico de la EP, teniendo en cuenta la menor sensibilidad del estudio en la EP familiar, y sobre todo en el diagnóstico diferencial de la DCL y la EA, con valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Es importante recordar que la gammagrafía miocárdica con MIBG se está utilizando en el campo de la Neurología desde hace tan sólo una década y está en constante revisión y estudio por lo que podrían aparecer novedades importantes de las que os informaremos en Neurobsesion.

Nahla Zeid√°n. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Central de Asturias

Dos ensayos clave sobre la revascularización carotídea, en el limbo

02/ 12/ 09
tacit & crest

TACIT y CREST, parados

La semana pasada, los asistentes al Symposium VEITH (Vascular and Endovascular Issues) en la ciudad de Nueva York se encontraron con una noticia desagradable: dos ensayos sobre revascularizaci√≥n carot√≠dea que despertaban gran expectaci√≥n se han parado. Malas noticias para los tratamientos endovasculares, que se han visto cuestionados en los √ļltimos meses por una serie de resultados desfavorables.

TACIT
El Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial (TACIT) está en estos momentos parado tras numerosos intentos fallidos de encontrar financiación por parte de la industria en medio de la crisis económica y tras su incapacidad para obtener fondos gubernamentales del paquete de apoyo del presidente Obama.
TACIT buscaba la asignaci√≥n aleatoria de pacientes con patolog√≠a carot√≠dea asintom√°tica a tres grupos: tratamiento m√©dico √≥ptimo, tratamiento m√©dico √≥ptimo m√°s stent carot√≠deo o tratamiento m√©dico √≥ptimo m√°s endarterectom√≠a carot√≠dea. Su atractivo dise√Īo hab√≠a despertado muchas expectativas, al incluir por primera vez en mucho tiempo un brazo de tratamiento m√©dico que permitir√≠a comprobar el efecto de los avances farmacol√≥gicos obtenidos en los √ļltimos a√Īos frente a las terapias de recanalizaci√≥n

CREST, parado por la FDA, NIH
El Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) deber√≠a haber presentado sus primeros resultados (a un a√Īo) en el Symposium. Pero no fue as√≠. Los resultados se han retenido a la espera de que concluyan ciertas negociaciones con la FDA y el NIH acerca de c√≥mo deben presentarse.
El ensayo CREST randomiz√≥ m√°s de 2500 pacientes con estenosis carot√≠dea de alto grado sintom√°tica y asintom√°tica a angiograf√≠a con stent o endarterectom√≠a, sigui√©ndolos despu√©s durante cinco a√Īos. A diferencia de otros estudios recientes, los intervencionistas deb√≠an acreditar una experiencia m√≠nima, y el estudio tiene suficiente potencia estad√≠stica como para detectar una diferencia del 1% con un intervalo de confianza del 90%.

Estos hechos vienen a retrasar a√ļn m√°s las respuestas en un campo que las necesita, y mucho. Las diferencias de proceder de pa√≠s a pa√≠s son abismales: hoy por hoy el 70% de los procedimientos de revascularizaci√≥n en los Estados Unidos se realizan sobre car√≥tidas asintom√°ticas, frente a s√≥lo un 5% en el Reino Unido.

NeurObsesion 2.0

01/ 12/ 09
01earthrise

NeurObsesion 2.0

Neurobsesion naci√≥ hace algo m√°s de un a√Īo con la vocaci√≥n de hacer nuestro trabajo lo m√°s accesible y √ļtil posible para la mayor cantidad de personas posibles. Durante un a√Īo acumul√≥ 73 entradas, incluyendo 20 sesiones originales, algunos protocolos y un mont√≥n de enlaces. Consigui√≥ una audiencia de lectores fieles tanto en Espa√Īa como en Am√©rica, disfrut√≥ de la colaboraci√≥n de muchos compa√Īeros, m√©dicos y pacientes. Ahora toca crecer.

Convencidos de que compartir el conocimiento es la base del progreso os ofrecemos una renovada Neurobsesion, invitando a todo el mundo a que colabore enriqueciendo la página en la medida de sus posibilidades. No explicar la ciencia -decía Carl Sagan- nos parece perverso. Cuando uno se enamora, quiere contarlo al mundo.

Con esta idea en mente trataremos de actualizar diariamente la p√°gina, y queremos seguir un orden seg√ļn los d√≠as de la semana. El contenido de neurobsesi√≥n est√° dividido en cinco categor√≠as, a las que puedes acceder desde el men√ļ de navegaci√≥n de la p√°gina principal.

nefermedad de fabry

Todos los Lunes colgaremos una sesi√≥n de Neurolog√≠a, la mayor√≠a de las veces en v√≠deo, para que pod√°is tener una experiencia lo m√°s parecida a asistir en directo. Ser√°n sesiones de miembros del Servicio de Neurolog√≠a del HUCA, aunque en ocasiones tenemos la suerte de contar con presentaciones de alg√ļn invitado de otros servicios, e incluso de otros Hospitales. Utilizamos principalmente el portal de v√≠deo Vimeo, pero tambi√©n colgaremos nuestras sesiones en Youtube. Tenemos intenci√≥n de subir nuestro contenido a itunes para que los v√≠deos puedan descargarse como un video podcast a tu ipod o a tu ordenador personal.

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Los Martes la entrada del blog estará dedicada a enlaces de interés en internet sobre la Neurología. Habrá charlas de Neurología, artículos interesantes, biografías, vídeos, todo tipo de recursos que están esperando un click de tu ratón.

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Los Mi√©rcoles reservamos el espacio a la parte m√°s docente de la Neurolog√≠a, en la secci√≥n titulada acad√©mica. Bien con una secci√≥n orientada a alumnos de medicina, bien con art√≠culos realizados por expertos en alg√ļn campo relacionado con la Neurolog√≠a y escrito originalmente para Neurobsesi√≥n, o bien a trav√©s de una secci√≥n dirigida a los profesionales de Atenci√≥n Primaria, donde est√°n invitados a exponer sus preguntas o sus casos interesantes para ser comentados en nuestra p√°gina.

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Los Jueves os encontrar√©is con la parte m√°s tecnol√≥gica del Blog. Orientada al p√ļblico m√°s profano en la materia, la secci√≥n de tutoriales se centra en acercar la tecnolog√≠a m√°s popular a los m√©dicos. As√≠ podr√©is sacar m√°s partido de vuestros tel√©fonos, m√≥viles, c√°maras, ordenadores, y sobre todo de internet.

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Los Viernes la p√°gina se vuelve un poco m√°s informal, con la secci√≥n dedicada a nuestras “obsesiones”. Desde cine, m√ļsica, v√≠deos hasta libros, viajes, cualquier cosa puede colarse en este caj√≥n de sastre que cierra el contenido semanal. Adem√°s, estamos preparando una secci√≥n adicional los Viernes, donde retaros con casos cl√≠nicos y otros radiol√≥gicos, pero todav√≠a est√° en marcha. Estad preparados.

Esperamos vuestra colaboración habitual, y sobre todo que esta humilde página se enriquezca con vuestros comentarios, críticas, ideas, preguntas y respuestas.

Bienvenidos.

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Próxima sesión: Dr. Carlos H. Lahoz

01/ 12/ 09
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Próxima sesión: Dr. Carlos H. Lahoz

El pr√≥ximo d√≠a 4 de Diciembre el Doctor Carlos H. Lahoz, Jefe del Servicio de Neurolog√≠a del Hospital Universitario Central de Asturias, presentar√° la sesi√≥n “Enfoque de un paciente con mareos e inestabilidad” en la sala de sesiones del Servicio.

Enlaces: Grand Rounds de la Universidad de Arizona

01/ 12/ 09
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Grand Rounds de la Universidad de Arizona

La Universidad de Arizona, a trav√©s de su p√°gina web, ofrece en formato streaming sus Grand Rounds desde mayo del a√Īo 2007. Cada viernes la sesi√≥n del Servicio de Neurolog√≠a puede seguirse en directo mediante Windows Media o iTunes. Posteriormente las sesiones permanecen archivadas para consulta gratuita del interesado.

Pero no s√≥lo ofrecen sesiones de Neurolog√≠a, sino que se pueden encontrar de diversos departamentos de la Universidad (Medicina Interna, Oncolog√≠a, Cirug√≠a, Salud P√ļblica, Investigaci√≥n, Pediatr√≠a,…). En cada caso, ponentes locales o invitados de prestigio, ofrecen sus conferencias, seguidas de una discusi√≥n con el p√ļblico presente.

Valoración Neurobsesión: Excelente

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