La enfermedad neurológica por intolerancia al gluten

El trigo y otros cereales que forman parte creciente de nuestra dieta, además de almidón, contienen gluten. Es éste un conjunto proteico que dota a la harina de características panificables, tales como esponjosidad y corteza crujiente. Los cultivos enriquecidos con abonos nitrogenados cada vez producen granos con más alto contenido en gluten y cada vez las plantas se parecen menos al cereal salvaje.

La alfa-gliadina es un péptido de 33 aminoácidos, que forma parte de una de las proteínas del gluten. Resiste la acción de las proteasas y está dotada de alta inmunogenicidad. Se supone que, en sujetos con predisposición genética, ligada a la región HLA del cromosoma 6, es capaz de interaccionar con el sistema inmune dando respuesta inflamatoria.

La intolerancia al gluten produce enteropatía y malabsorción desde la infancia, la enfermedad celíaca (EC) clásica. En las diferentes poblaciones de enfermos celíacos se encuentra una fuerte asociación con las moléculas HLA DQ2, que codifican los genes DQA1*0501 y DQB1*0201. La molécula DQ2 se encuentra en el 95 de los enfermos celíacos, comparado con el 25 % de los controles sanos. Los pocos celíacos DQ2 negativos, en su mayoría, expresan alelos HLA DQ8 (1).

Sin embargo, hay una forma de intolerancia al gluten, propia de sujetos adultos, quizás menos predispuestos genéticamente que los anteriores, que cursa con poca o nula enteropatía, siendo más comunes la afectación de otros órganos o sistemas. Esta situación es muy frecuente y se da en el 1% de la población (2)·

El sistema nervioso (SN) es una diana importante donde el daño neuronal ocurre por inflamación reactiva a la gliadina y no por déficit de nutrientes o vitaminas, ocurriendo al final cambios degenerativos (3).

Estos casos son difíciles de reconocer, pues las descripciones parten del hallazgo concomitante de EC y lesión del SN, central o periférico, precediendo muchas veces la clínica neurológica a la digestiva. Ni que decir tiene que la afectación neurológica es la más grave y quedan secuelas irreversibles, cuando la neurodegeneración ha culminado el proceso (4).

Las entidades mejor estudiadas son: la ataxia cerebelosa por gluten, la epilepsia occipital con calcificaciones en niños y la neuropatía periférica axonal. Pero también se han descrito múltiples casos con una extensa y variada miscelánea de síndromes neurológicos y psiquiátricos (4-9).

En estos procesos es común el hallazgo de anticuerpos (Ac) en suero y LCR, el cual suele aumentar su contenido proteico, pero sin pleocitosis. También hay depósito de Ac en la mucosa intestinal y en el tejido nervioso afecto. Los más estudiados han sido los Ac anti-gliadina y anti-transglutaminasa tisular (TGt) IgA (10).

Desde el punto de vista conceptual emergen dos opiniones: (1) La de quienes ven asociadas las
manifestaciones neurológicas de la EC del adulto a una enteropatía poco explícita, por el bajo tipo de afectación de la mucosa intestinal, según la clasificación de Marsh, pero todavía dando prioridad como órgano diana de afectación al intestino. (2) La de los que mantienen que la intolerancia al gluten es en sí misma una enfermedad que provoca respuesta autoinmune multisistémica, con variados síndromes y plurales autoanticuerpos. La EC sería la afectación intestinal por esa causa y los diferentes síndromes neurológicos compondrían la enfermedad neurológica por gluten (11).

La aproximación a estos pacientes debería hacerse desde la enfermedad autoinmune: (1) Estudio del perfil clínico. En adultos, ataxias cerebelosas y neuropatías periféricas sin causa aclarada y en ocasiones, otros síndromes no bien etiquetados. En niños, epilepsias focales sin filiación. (2) Investigación del perfil autoinmune: si hay otra enfermedad autoinmune concomitante, ya que no es infrecuente la intersección de varias y un amplio estudio de anticuerpos en suero (12).

Aquí se incluyen los Ac anti-TGt IgA de la EC, los anti-nucleares (ANA), que son muy generales, pero orientativos de autoinmunidad y los Ac anti-tiroperoxidasa (TPO), dirigidos contra el tejido tiroideo, y otros. El estudio inmunológico básico del LCR incluye:bandas oligoclonales (BOC) y síntesis de IgG. En cuanto a neuroimagen, se prefiere la RM, con refuerzo de gadolinio para captar la neuroinflamación. Y si algunos de los datos anteriores son positivos, biopsia duodenal, un procedimiento de baja invasividad para el diagnóstico histológico de EC.

Todo retraso diagnóstico deja vía libre a la progresión del proceso, que puede cursar linealmente o lo que es más frecuente, con agravaciones temporales. Al final están la pérdida neuronal, más o menos extensa, y la irreversibilidad. La intolerancia al gluten, cuando es diagnosticada precozmente, permite, en cambio, impedir esa evolución y aún revertir algunos de los síntomas, mediante la dieta sin gluten (DSG).

El tópico no ha concluido y quedan aún bastantes cuestiones para las que no tenemos respuesta. Un ejemplo: Por qué algunas ataxias esporádicas del adulto, aparentemente no celíacas, porque no se detectan anticuerpos, mejoran con DSG. Autores de la experiencia de Hadjivassiliou et al. la recomiendan, cuando no se tenga otra evidencia, como algo mejor que no hacer nada (13).

Bibliografía:
1. Green P and Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007; 357: 1731-43
2. Hopper AD, Hadjivassiliou M, Butt S et al. Adult coeliac disease. BMJ 2007; 335: 558-62
3. Hadjivassiliou M, Maki M, Sanders DS et al. Autoantibody targeting of brain and intestinal transglutaminase in gluten ataxia. Neurology 2006; 66: 373-7
4. Bürk K, Bösch S, Müller CA et al. Sporadic cerebellar ataxia associated with gluten sensitivity. Brain 2001; 124: 1013-9
5. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Chattopadhyay AK. Clinical, radiological, neurophysiological, and neuropathological characteristics of gluten ataxia. The Lancet 1998; 352: 1582-1585
6. Hadjivassiliou M, Sanders DS, Woodroofe N et al. Gluten ataxia. The Cerebellum 2008; 7: 494-8
7. Taylor I, Scheffer IE, Berkovic SF. Occipital Epilepsies: identification of specific and newly recognized syndromes. Brain 2003; 126: 753-69
8. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Kandler RH et al. Neuropathy associated with gluten sensitivity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 1262-6
9. Bushara KO. Neurologic presentation of celiac disease. Gastroenterology 2005; 128: S92-7
10. Hadjivassiliou M, Aeschlimann P, Strigun A et al. Autoantibodies in gluten ataxia recognize a novel neuronal transglutaminase. Ann Neurol 2008; 64: 332-43
11. Ford RPK. The gluten syndrome: a neurological disease. Medical Hypotheses 2009; 73: 438-40
12. Hernández Lahoz C, Rodríguez S, Tuñón A et al. Remisión clínica sostenida en una paciente con esclerosis múltiple remitente-recurrente y enfermedad celíaca con dieta sin gluten durante 6 años. Neurologia 2009; 24: 213-5
13. Hadjivassiliou M, Davies-Jones GAB, Sanders DS et al. Dietary treatment of gluten ataxia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1221-4

ECTRIMS 2009

Los que no tuvimos la oportunidad de asistir al último Congreso ECTRIMS, que se celebró en Düsseldorf en septiembre, y del que Pedro Oliva nos ofreció los datos más destacados la semana pasada, estamos de suerte.

El ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) pone a nuestra disposición, a través de Sessions2view, los webcasts de los teching courses del congreso, así como algunas de las sesiones plenarias

Valoración Neurobsesion: Excelente

Angioplastia carotídea: una historia inacabada

El Doctor Alberto Gil-Peralta, Jefe de Sección del Servicio de Neurología del Hospital Vírgen del Rocío de Sevilla, presentó en la reunión de la SEN de Noviembre del 2009, en Conferencia Plenaria, su charla “Angioplastia Carotídea: una historia inacabada.” En ella hace una revisión histórica del procedimiento, así como una excelente explicación del panorama actual en la terapéutica carotídea. Hace hincapié en la auditación de los resultados de los equipos quirúrgicos e intervencionistas, en la individualización de las decisiones terapéuticas, en el futuro esperanzador de la técnica percutánea, en su papel estimulador de la investigación, y en el papel coordinador del neurólogo dentro de un equipo multidisciplinar. Desde Neurobsesión queremos agradecerle al Doctor Gil-Peralta que nos enviara sus diapositivas y la transcripción, para poder colgar la conferencia en esta página.

John C. Grammer y las arritmias

Si siempre te ha costado entender las arritmias, hoy es tu día. En el siguiente vídeo, que circula desde hace tiempo por Youtube, el profesor John C. Grammer explica, con envidiable claridad y notable agilidad, los trastornos del ritmo y de la conducción intracardiaca. Atención a esa fibrilación ventricular. Impagable.

San Francisco’s People. Canon 5DmkII 24p from Philip Bloom on Vimeo.

Próxima sesión: Enfermedad de Niemann-Pick, por Juan Vega

El próximo día viernes 18 de Diciembre Juan Vega, médico interno residente del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias, presentará la sesión “Enfermedad de Niemann-Pick” en la sala de sesiones del Servicio.

Muerte por Powerpoint

No se quién acuño el término “muerte por PowerPoint” por primera vez, pero describe perfectamente lo que está pasando en las aulas de nuestras facultades y en las sesiones de nuestros servicios. PowerPoint de Microsoft y sus alternativas (Apple Keynote, OpenOffice, Googledocs) son herramientas muy potentes que nos facilitan la misión de dar una charla. El problema está en que esa facilidad ha terminado por transformar nuestras conferencias en otra cosa.

Utilizamos tanto texto en nuestras diapositivas que lo que tendría que ser un apoyo se convierte en un sustituto. Incluso la forma en que hablamos cambia, llegamos a dar la espalda al público para leer nuestras diapositivas. Hasta tal punto desviamos la importancia hacia el powerpoint que en muchos congresos se piden las diapositivas para usarlas como documento escrito. Esto es un híbrido mal hecho entre charla y artículo, dos formas de comunicación con fines diferentes. El artículo está pensado para ser consumido con más tiempo,de manera que puede incluir más datos, ser más denso, con mejor estilo literario, los gráficos pueden ser más complejos… Las charlas suelen ser más breves, la información debería ser más visual, de forma que en dos o tres segundos se pueda asimilar toda la información de la diapositiva. Por esta razón los gráficos deberían ser más sencillos y el texto limitarse al imprescindible, sin embargo lo más frecuente es que tiremos por el camino del medio y no hagamos ni una cosa ni la otra.

Otro problema es la preparación. Al comenzar a preparar una sesión, en cuanto tenemos a mano algún artículo o revisión del tema de la charla empezamos a meter texto en Powerpoint, sin tener claro cómo va a encajar con el resto de la sesión. O bajamos imágenes de google y cuando alguna nos gusta le reservamos una diapositiva aunque no venga al caso. Nos tiramos enseguida a rellenar huecos, sin crear un esquema claro de lo que vamos a decir. Una charla es una historia, como una obra de teatro, una película o un libro. Debe tener su introducción, su desenlace y conclusión. Si nos dejamos llevar por el copia y pega la estructura no quedará clara.

Edward Tufte, gran experto en estadística y visualización de datos resumía sus consejos para dar presentaciones efectivas en la siguiente frase “Diseño simple, contenido intenso”. En Neurobsesión trataremos de explorar estos dos factores, tanto la búsqueda y análisis completo del contenido de nuestras sesiones, como la exposición de la forma más eficaz.

Presentation Zen

Siguiendo estos principios, el californiano Garr Reynolds comenzó en 2006 con su página PresentationZen, publicándo el año pasado su primer libro, del mismo nombre que el blog. Desde Japón, donde ahora vive, lleva tres años analizando el uso de Powerpoint en distintos ámbitos: la empresa, las universidades, la política.. centrándose casi siempre en el diseño de las diapositivas. Él dice que empezó su cruzada contra el uso incorrecto del Powerpoint al fijarse en un “Bento” a los pocos días de haberse trasladado a Tokio. Un Bento es un menú con entrantes, plato principal, postre, bebida… que viene empaquetado para que pueda comerse en cualquier sitio. Garr cuenta que un día viajaba en Metro y a su lado estaba sentado un ejecutivo Japonés que leía un taco enorme de hojas y al fijarse vió que eran diapositivas de powerpoint impresas, sólo texto sin imágenes. El mismo japonés llevaba un pequeño Bento, que le sorprendió por lo pequeño, compacto y eficaz que resultaba. Llevaba todo lo necesario y no sobraba sitio para nada más. Esa revelación le hizo pensar en la cantidad de información superflua que ocupa nuestras diapositivas, y cómo lo fundamental se diluye entre ellas. Si estáis interesados en este tema, PresentationZen es un recurso imprescindible, tanto su libro como su blog.

En el mundo de la Medicina, las presentaciones son diferentes al mundo de la empresa, y la carga de datos puede ser tan grande que nos cueste mucho hacerla más visual. Aunque a veces parezca imposible, detenerse antes de escribir nuestras diapositivas y pensar en el conjunto del mensaje puede ayudarnos a diseñar diapositivas más eficaces. A lo largo de una serie de artículos sobre la preparación de sesiones intentaremos dar nuestro punto de vista sobre el uso de PowerPoint con ejemplos y tutoriales. Además, si te interesa te recomendamos seguir estas páginas:

PresentationZen

Ted Talks

Duarte